Apuntes de Psiquiatría.

Me parece muy interesante el artículo «Trastornos de la conducta alimentaria. Revisión y actualización»; de
M. Aguinaga, L.J. Fernández, J.R. Varo. …

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Las referencias al hambre autoinducida (ayunos, etc.) datan de los tiempos bíblicos. En ellas se entremezclan la verdad y el mito; lo religioso y la exageración; el pietismo y, a veces, el fraude. La Medicina propiamente dicha inicia su atención hacia la Anorexia Nerviosa (Anorexia Nerviosa) con la obra A Treatise of Consumptions, un texto del s.XVII original de R. Morton. El citado médico describía sus experiencias clínicas con dos pacientes, una muchacha de 18 años y un chico de 16. En ambos casos resulta notable que Morton descartase cualquier tipo de enfermedad física como la causa explicativa de la pérdida de peso de los enfermos.

En 1764 O. Whytt, profesor de teoría de la Medicina de la Universidad de Edimburgo, asoció inanición y bradicardia. Nos legó su obra «Observaciones sobre la Naturaleza, Causas y Curación de los trastornos comúnmente llamados Nerviosos, Hipocondríacos o Histéricos», los cuales están fijados sobre el Sistema Nervioso Simpático. En este libro Whytt describe la atrofia nerviosa de un paciente de 14 años. Observó en él energía baja, estilo taciturno, pérdida de apetito y malas digestiones.

En 1860, V. Marcé, de París, escribió la obra «Nota sobre una forma de delirio hipocondríaco consecutivo a las dispepsias», caracterizada principalmente por el rechazo de los alimentos. Según Marcé, las jóvenes en el periodo de la pubertad – y después de un desarrollo físico precoz- sufren la convicción delirante de que no pueden o no deben comer. A este cuadro llamó en 1868 W. Gull apepsia histérica, por creer que se debía a un estado mental mórbido. Más tarde el propio Gull lo denominaría perversión del Yo y en 1873, CH. Lasègue acabaría acuñando la expresión anorexia histérica. Tanto Gull como Lasègue describieron los síntomas fundamentales del rechazo a la comida: pérdida extrema del peso, amenorrea, estreñimiento y someterse intensamente al ejercicio. Ambos autores examinaron además la importancia de la familia, tanto en los comienzos de la enfermedad como durante su evolución.

Es cierto que en el s. XX – y sobre todo desde los años cincuenta- se produce una revolución conceptual y metodológica acerca de la Anorexia Nerviosa a la que se llegó mediante un largo proceso de contraste de teorías y escuelas. Así en 1914, M. Simmonds introdujo el concepto de caquexia hipofisaria y su tesis de que la falta de apetito, adelgazamiento, apatía y amenorrea se debe a una alteración de la hipófisis y no a factores emocionales. Mientras, en 1920, P. Janet distinguía la anorexia primaria de la secundaria. Para él se trataba de alteraciones psicológicas profundas, resistentes a los tratamientos. También los psicoanalistas, en los años 40, explicaron la AN a través de los mecanismos psicodinámicos causados por las fantasías orales inconscientes, y desde la aversión sexual 1,2.

Para H. Bruch 3 los pacientes con anorexia presentan una patología emocional común: 1º) Perturbación entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; 2º) Dificultad para reconocer señales para nutrirse y 3º) Sentimiento de ineficacia en todas las actividades de la vida.

La literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empezó a proliferar a partir de la década de los sesenta. En los primeros años de la década siguiente el enfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la AN. Después se puso énfasis en los cambios neuroendocrinos y genéticos, en cuanto marcadores fisiológicos de vulnerabilidad. Y, todavía hoy, muchos analistas teóricos postulan el papel de los desórdenes alimenticios en la organización y en la estabilidad del «Yo».

Entre los siglos XV y XX se utilizaron términos variados como cynorexia, canine apetite, hambre patológica, expresivos de los estados de voracidad que se acompañan de la ingesta excesiva de comida y emesis. Pero el síndrome de bulimia nerviosa (BN) fue definido por Russell 4. Los primeros casos de BN, desde una perspectiva científica de diagnóstico, aparecieron en la Alemania de los años treinta, aumentando tras la Segunda Guerra Mundial. El incremento progresivo de su incidencia propició el reconocimiento de la BN como síndrome separado en la década de los sesenta.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES
Existe acuerdo en definir la AN como un trastorno caracterizado por una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por la propia paciente, y la BN como síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupación exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos aparece un afán desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se está haciendo es una descripción de los síntomas más que una comprensión del fenómeno. En cuestiones como las de por qué se produce esta enfermedad o qué factores la predisponen o la desencadenan, no se ha alcanzado un consenso. Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la alimentación implican necesariamente la interacción entre los factores socio-culturales, psico-biológicos y familiares 5. Y también se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollan síntomas bulímicos y que algunas pacientes con Bulimia Nerviosa desarrollan síntomas de anorexia.

Hay acuerdo para incluir tanto las características psicopatológicas como las alteraciones endocrinológicas. RUSSELL sugirió tres criterios para el diagnóstico de la AN: «conducta centrada en la pérdida de peso; miedo psicopatológico a engordar y evidencia de una alteración endocrina, amenorrea en las mujeres e impotencia o pérdida de interés sexual en los varones». Actualmente existe consenso a la hora de diagnosticar los trastornos de la alimentación, según los criterios recogidos en el DSM-IV y por la CIE-10, como se detallan a continuación:

Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa
– Peso inferior al 85% del valor mínimo normal, considerada la edad y la talla. (Índice de Masa Corporal de Quetelet igual o inferior a 17,5 kg/m2). La pérdida de peso se debe a la restricción o evitación de alimentos que engordan, o a prácticas de vómitos autoprovocados, al uso de laxantes; al ejercicio excesivo y/o al consumo de anorexígenos o diuréticos.
– Miedo intenso a ganar peso, estando incluso por debajo del peso normal.
– Distorsión de la imagen corporal, exagerada su importancia en la autoevaluación. Negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
– Amenorrea de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. Así mismo puede presentarse concentraciones altas de la hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.

El DSM-IV especifica entre: Tipo restrictivo, cuando no se recurre a atracones o a purgas y Tipo compulsivo/purgativo, si se recurre a vómitos provocados o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas.

Criterios diagnósticos de la Bulimia Nerviosa
– Atracones recurrentes y sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento.
– Conductas compensatorias con el fin de no ganar peso (vómitos, uso excesivo de laxantes, enemas, diuréticos, ejercicio físico exagerado y periodos de ayuno).
– Los atracones y las conductas compensatorias tienen una frecuencia, al menos dos veces a la semana. Por miedo a engordar, el paciente se fija de forma estricta un peso por debajo, incluso del que tenía antes de la enfermedad.

Puede ser de Tipo purgativo, presencia de vómitos regulares o uso de laxantes, diuréticos o enemas en exceso y Tipo no purgativo, con uso de otras conductas compensatorias, ayuno o ejercicio excesivo.

ALGUNOS ASPECTOS CLÍNICOS
Uno de los ejes centrales en el proceso histórico de los TCA ha sido la distorsión de la imagen corporal. Las pacientes expresan su negación a mantener un peso dentro de límites normales para su talla y edad. El esfuerzo por mantener una dieta, así como las estrategias diferentes utilizadas para bajar de peso reflejan la condición psicopatológica de estas pacientes. Es fácil encontrar en el curso de la enfermedad conductas compensatorias, o estrategias dirigidas al control del peso: vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diuréticos, uso de anorexígenos, u otras drogas de control del apetito; comer chicle, demandar una cocción exagerada de la comida, especialmente a la brasa, tendencia a tragar los alimentos y ejercicio físico excesivo. Incluso los pacientes diabéticos manipulan sus niveles de insulina 6.

La amenorrea puede ser anterior a la pérdida de peso. Además esta alteración endocrinológica suele ir acompañada de un retraso en el desarrollo psicosexual y de una adaptación sexual pobre. Los estados de semi-inanición y las purgas acarrean también enfermedades diversas: anemia, alteraciones de la función renal y trastornos cardio-vasculares.

La literatura señala un síndrome cognitivo conductual, asociado a los TCA. Se caracteriza por una rigidez, meticulosidad, perfeccionismo, dependencia e inhibición social. Diversos autores señalan la dificultad para expresar emociones, alexitimia, y la predominancia del pensamiento operatorio a nivel cognitivo 7.

La psicopatología de estos trastornos describe a su vez la presencia de sentimientos de incompetencia, de falta de autonomía y baja autoestima, centrada ésta en el percepción negativa del propio cuerpo, déficits en el autocontrol, menor asertividad, mayor inhibición para manifestar los sentimientos, tanto positivos como negativos, y tendencia a evitar situaciones sociales que impliquen relaciones interpersonales, ya que se consideran poco divertidas y se sienten poco aceptadas socialmente 8,9.

Las pacientes con BN presentan, de ordinario, rasgos de acting-out, poco control de los impulsos y tendencia a tomar decisiones rápidas. Actuan de forma impredecible. Muestran elevada sensibilidad interpersonal, excesiva necesidad de aprobación, déficits de autoestima, falta de tolerancia a la frustración y un ánimo fluctuante entre la ansiedad y la depresión. Diversos autores señalan que las personas bulímicas obtienen puntuaciones más altas que los grupos control en las escalas de hipocondríasis, depresión, desviación psicopática y neuroticismo en el MMPI (Minnesota Multifasic Personality Inventory).

EPIDEMIOLOGÍA
Como siempre sucede en el campo de la epidemiología psiquiátrica, las cifras de prevalencia e incidencia de los TCA pueden ser variables, según los criterios metodológicos empleados: definición del caso, puntos de corte en los instrumentos de detección y diagnóstico, características de la población estudiada (edad, clase social y otras condiciones sociodemográficas), método de muestreo. Así por ejemplo: si se utilizan instrumentos de screening se obtienen prevalencias más bajas que si se emplean entrevistas estructuradas, puesto que los objetivos de los estudios son, respectivamente, detectar posibles casos o establecer algún criterio diagnóstico firme. Esto hace que en las estimaciones se presenten a veces datos algo divergentes. Parece claro, sin embargo, que las tasas de prevalencia e incidencia en la población general, o al menos en determinados grupos de esta población, han aumentado en las últimas décadas. El impacto social y la preocupación por estos trastornos también han aumentado.

Como consecuencia de ambos hechos, y también de la oferta de servicios y tratamientos, el acceso de pacientes a tratamiento en los servicios se ha incrementado también.

En los centros de salud mental de Navarra, durante los últimos 3 años, se atendió a 375 pacientes con TCA. El 44,5% (167) de Anorexia Nerviosa y el 29,9% (112) de BN, mientras que el 25,6% (96) presentaba otros trastornos de la conducta alimentaria. El 20,7% era menor de 25 años; el 23,7%, mayor de 24 y el 43,9% oscilaba entre 16 y 21 años de edad.

Se estima que entre un 1 y un 4% de mujeres jóvenes presentan trastornos de la conducta alimentaria, siendo más frecuente la bulimia que la anorexia. Si tenemos en cuenta que hasta un 50% de casos de AN pueden presentar síntomas de bulimia (y que a la inversa también ocurre a menudo), se comprenderá mejor la dificultad de delimitación de casos en los estudios epidemiológicos.

Si se considera para la estimación de tasas los casos que cumplen todos los criterios diagnósticos, las cifras aceptadas para la AN son de 0,5-1% en mujeres adolescentes jóvenes. La BN se encuentra en 1-3% en este mismo grupo. Los síndromes parciales pueden hallarse en cifras de 5-10%. Los datos correspondientes a varones son más escasos, probablemente por la menor prevalencia: se estima que estos trastornos son 10 veces menos frecuentes en el varón.

En nuestro país, desde los años 80, varios estudios reflejan las tendencias de prevalencia. Aplicando el cuestionario EAT (Test de actitud hacia la comida) un 9,8% de mujeres y 1,2% de hombres jóvenes podrían padecer un TCA 10.

Ruiz Lázaro en un estudio sobre 1.854 varones adolescentes, de 12 a 18 años, de hábitat urbano y escolarizados, encuentra que un 3,3% puntúa por encima del punto de corte en el EAT. Como se ve, se está prestando cada vez más atención a la prevalencia y características clínicas de los TCA en varones. Si bien la diferencia de prevalencia entre hombre y mujer es abrumadora, existen indicios de que estos trastornos se van haciendo más frecuentes en hombres 11,12

Un estudio reciente de screening realizado en Asturias, sobre una muestra de estudiantes de edad media de 15,91 años, detecta como posibles casos de TCA el 7,7% de las mujeres y el 1,1% de los hombres 13. Estas cifras pueden ser diferentes si se utilizan criterios CIE 10 ó DSM IV. En el primer caso puede encontrarse cifras de prevalencia del 5,2% en mujeres, mientras que si se emplean criterios del DSM IV la cifra baja al 2,6%. En este estudio no se encontraron casos masculinos 14.

Algunas investigaciones sugieren que los síntomas o episodios bulímicos, más o menos ocasionales, son muy frecuentes. En una muestra de estudiantes franceses llegaban al 28,2% en mujeres y 13,4% en hombres 15. Por otra parte, los síndromes incompletos o atípicos son hoy también muy frecuentes 16-18. Otro dato orientativo sobre la realidad epidemiológica actual de estos trastornos es la observación, tan contrastada en la práctica asistencial de los problemas de salud mental, de la alta frecuencia de hiperfagia como síntoma acompañante en determinados trastornos psiquiátricos, especialmente de ansiedad y de depresión.

Como factores de riesgo para los TCA se citan por lo tanto: sexo, edad adolescente, nivel socioeconómico medio y alto, educación y cultura (enfatización del rendimiento intelectual, cultura de la delgadez y del éxito a través de una figura atractiva).

Hay que decir que muchos de los estudios que suelen citarse a menudo fueron publicados en los años 70 y 80, y conviene tener en cuenta los cambios evolutivos que presentan estos trastornos.

La incidencia se considera que ha pasado de 0,37 casos por 100.000 habitantes en la década de los 60, a 0,74 en los 70, 6,3 en los 80 y en la última década es de 3,4% en mujeres entre 15 y 29 años.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
Las múltiples líneas de investigación sobre los posibles factores etiopatogénicos en los TCA llevan a la consideración multicausal de estos trastornos. Se han considerado factores socioculturales, familiares, neuropsíquicos y endocrinos, e incluso genéticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fenómenos de amplia y diversa categoría, y también ante una patogenia polifactorial. No conviene, pues, caer en la simplificación en la atribución de relaciones simples causa-efecto.

Factores socioculturales
Su gran influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalencia halladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura occidental moderna en relación con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los estudios de prevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases sociales altas y medias, de hábitat urbano. Es conocida también la asociación de determinadas profesiones (gimnastas, bailarinas) en las que además se observan a menudo casos subclínicos o atípicos. No obstante, como estas tendencias epidemiológicas son considerablemente cambiantes, parece que en los últimos años tiende a equilibrarse su distribución entre las clases sociales 16.

El anhelo por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de los valores clave de nuestra cultura 9. Seis de cada diez jóvenes entre los 15 y 29 años están preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor intensidad, mientras que en el caso de los varones esta preocupación la tienen 3 de cada 10 19. La delgadez mitificada significa en la sociedad actual el éxito, la seguridad, la belleza, estar en forma y ser aceptada socialmente. La asociación de estos logros derivados de estar delgada ha hecho que la delgadez se convierta en un fin; incluso para muchas adolescentes no existe autoestima sin delgadez.

La generalizada visión negativa del cuerpo no ya obeso, sino simplemente de perfiles redondeados, es un factor importante que ocasiona frecuentes restricciones alimenticias, más o menos controladas médicamente, en amplios grupos de nuestra población. La idealización de la delgadez es causa y consecuencia de lo que decimos. En la mujer, además, se ha apuntado que su creciente rol profesional actual puede conllevar exigencias de imagen que resultan divergentes con respecto a su rol doméstico. Así se generan modelos socialmente deseables, pero generadores de problemas en determinadas personas.

Los diversos métodos utilizados para adelgazar, con los que la sociedad se ha mostrado tan permisiva, se han convertido en reforzadores positivos, debido a las metas sociales alcanzadas, teniendo poco en cuenta los riesgos de este tipo de comportamientos. Los estilos de vida, el grupo de iguales, la publicidad y las propias cogniciones van reforzando ayunos, dietas restrictivas y demás prácticas compensatorias. Los objetivos de quienes entran en esta especie de círculo vicioso cada vez son más exigentes y los métodos utilizados más implacables con la comida.

Turner 20 ha subrayado la existencia de dos tipos de dietas restrictivas: la médica destinada al cuidado y el mantenimiento satisfactorio del cuerpo interior, y la dieta del consumidor al servicio de la superficie corporal, del cuerpo exterior o, dicho de otra forma, de los patrones actuales de belleza.

Factores familiares
En las familias de los jóvenes con TCA se ha descrito con especial frecuencia la presencia de depresión, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en la conducta alimentaria.

En las madres de pacientes con TCA se ha hallado también mayor insatisfacción con su imagen corporal 21.

Algunos estudios han comparado familias de Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa 22, encontrando que las relaciones familiares en BN presentaban más alteraciones que en la AN: más conflictividad, menor organización y cohesión, más pobre relación afectiva con padres y diferente modo de desarrollo del proceso de individualización.

Se han encontrado también patrones relacionales ambivalentes y erróneos 23-25. Por otra parte, la teoría sistémica aborda la conducta en los TCA en el contexto de la interacción homeostática de la familia. Para Minuchin 26 las familias con trastorno de alimentación se caracterizan tanto por la tendencia a evitar el conflicto y la sobreprotección como por la dificultad de los padres para asumir en primera persona el liderazgo dentro de la familia. Suele ser típico que cada uno de los padres sienta la necesidad de justificar sus propias decisiones como si vinieran dictadas por consideraciones procedentes del otro. Según Selvini 25 se desarrollan seis estadios en un proceso interactivo familiar que desemboque en conducta anoréxica. Primero: el juego de la pareja parental. Segundo: implicación precoz de la hija en el juego de los padres. Tercero: sentimientos de abandono, por el desplazamiento de la atención de la madre hacia otro miembro de la familia. Cuarto: desafío a la madre mediante la dieta. Quinto: sentimientos de rencor y desprecio hacia su padre. Sexto: rol del síntoma. La paciente descubre el poder que le confiere su síntoma en el juego familiar; por medio de un vínculo pseudosimbiótico con su madre encubre la hostilidad y el control.

No hay que olvidar, por otra parte, la posible importancia de los factores genéticos. En la AN, la concordancia en gemelos monozigóticos se estima alrededor del 44%, y en los dizigóticos el 12,5%. Es conocida la concentración familiar en estas enfermedades. En los estudios genéticos pretenden delimitar la influencia genética de la producida por el entorno familiar, y al mismo tiempo exponen diferencias entre los varios subtipos 27.

Factores psicológicos individuales
Los rasgos psicológicos que se han hallado asociados a los TCA son: déficits en la autoestima, dependencia, temores a la pérdida de control, vivencias de soledad y temor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y problemas de identidad. En una muestra de adolescentes recuperadas de su Anorexia Nerviosa, encontraron mayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo de control, observando que la depresión y las fobias, incluyendo la social, era la comorbilidad psiquiátrica más frecuente 28,29.

Numerosos investigadores han manifestado la existencia de comorbilidad entre los TCA y los de la personalidad aunque no existe una personalidad específica que defina el vínculo directo entre ambos. Los estudios clínicos coinciden en destacar la personalidad premórbida de la AN como obsesiva, rígida, meticulosa, perfeccionista, dependiente y socialmente inhibida. Los intentos de Garner 30 por definir el temperamento anoréxico mediante la escala EPQ (Eysenck Personality Questionnaires) de Eysenck llevaron a la conclusión de que las personas con AN eran más inestables emocionalmente y más introvertidas que los restantes grupos de la población. Díaz 31 encontró en las pacientes con AN atípica, mayor sintomatología depresiva por término medio que en el grupo control. También los niveles de ansiedad son más altos en el trastorno anoréxico que en el propio trastorno de ansiedad.

Los trastornos de personalidad se han encontrado altamente asociados a los TCA, por encima del 50%. Usando la clasificación DSM IV se halla una relación del tipo B (especialmente la personalidad límite y la histriónica) con la Bulimia N. y el tipo C (trastorno de la personalidad por evitación y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad), en la AN. Los trastornos de personalidad del tipo A parecen poco relacionados.

Se ha relacionado la BN con el trastorno límite de la personalidad. Según las dimensiones de personalidad establecidas por Eysenck, las pacientes bulímicas suelen puntuar más alto en neuroticismo y psicoticismo y más bajo en integración social. Además obtienen puntuaciones elevadas en la escala de adicción. Esto podría apoyar la hipótesis que considera la bulimia como un comportamiento adictivo. Para Watts 32 el inicio precoz en los TCA, puede constituir un factor pronóstico al abuso futuro de alcohol según la escala de riesgos de trastornos de alimentación (EDR). Sin embargo, no parece correlacionarse con el consumo posterior de otras drogas. Por el contrario, Fahy 33 encontró alta comorbilidad no sólo entre bulimia y consumo de alcohol sino también respecto del abuso de drogas, cleptomanía y promiscuidad sexual.

A este respecto, es necesario tener en cuenta que los TCA suelen gestarse en edades adolescentes cuando las dinámicas en relación con la identidad, la autoimagen, el desarrollo corporal, la dependencia/autonomía, el rol social e interpersonal, etc, son tan importantes.

Precisamente, la psicopatología de la imagen corporal y su distorsión ha sido especialmente estudiada en los TCA, y constituye uno de los criterios diagnósticos, especialmente en la AN.

El concepto de imagen corporal es multidimensional e incluye la percepción del propio cuerpo y de sus características, la estima y conceptualización del mismo, con aspectos cognitivos, actitudinales y comportamentales29,34-36. A pesar de su amplitud, la investigación no llega a resultados del todo consistentes. Algunos trabajos utilizan grabaciones en vídeo para estudiar la imagen corporal hallando diferencias entre Bulimia N. y Anorexia N. (37,38).

Factores biológicos
Los repetidos hallazgos que muestran la disfunción hipotalámica en la AN no han conseguido establecer si se trata de causas o de consecuencias de la enfermedad. Una razón importante es que muchos de estos hallazgos (por ejemplo los que corresponden al eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo) son encontrados también en casos de desnutrición no debidos a TCA.

El hecho es que no se dispone de marcadores que permitan evidenciar mecanismos fisiopatológicos. Se vienen estudiando especialmente los sistemas 5HT NA y DA, así como determinados neuropéptidos (b-endorfina, CCK, neuropéptido Y, péptido YY), por su posible influencia en la conducta alimentaria. También resulta atractiva la investigación sobre leptina, por su posible influencia en la regulación del peso corporal e incluso en conductas de ingesta39-43.

La investigación actualmente más sugerente es quizá la relativa a las disfunciones en el sistema 5HT y b-endorfina (44).

En la Bulimia N. disminuyen los atracones si se administran inhibidores selctivos de la recaptación de serotonina 45. En la obesidad se han encontrado bajos niveles de metabolitos de 5HT en líquido cefalorraquídeo, lo que también tiene que ver con la apetencia por hidratos de carbono. Se estima que existe un continuum de trastornos psicopatológicos en los que se produce mediación por el sistema 5HT: TCA, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión etc.

En cuanto al sistema b-endorfina, se conoce que este péptido estimula el deseo de comer. Parece que en la Anorexia Nerviosa puede encontrarse disminuida su actividad opioide debido a un doble efecto: aumenta en bajos niveles y se genera tolerancia a niveles más altos (46).

Los datos hallados hasta el momento no parecen aún concluyentes, así como tampoco en la BN.

EVOLUCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN. COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS
Es cierto que ha mejorado el conocimiento y la información acerca de los TCA. Este conocimiento no sólo aumenta entre los profesionales de la salud. También se extiende a los ámbitos de la familia y de la escuela. Parece que este hecho tiene repercusión directa en la detección del problema. Ahora las pacientes llegan antes a los dispositivos sanitarios. Ellas mismas, o sus familiares, consultan sin temor al pediatra o al médico de familia, ahorrándose un peregrinaje por diferentes especialidades médicas.

En gran parte de los casos, como señala Lolas 47, los TCA patologías del peso corporal no se presentan en estado puro. Las pacientes reúnen algunos de los criterios diagnósticos incluidos en el CIE-10 ó en el DSM-IV. La alarma se produce cuando se presenta pérdida de peso. A menudo la familia observa cambios importantes en los hábitos de la alimentación (come poco y con lentitud, trocea la comida en porciones pequeñas y la extiende por el plato) y después de comer le cuesta mantener el reposo. Se sospecha que vomita, y/o consume laxantes.

Se describen gran variedad de complicaciones médicas asociadas tanto a la AN como a la BN. Recordaremos algunas de ellas: alteraciones metabólicas (hipotermia y deshidratación, perturbación electrolítica, hipercolesterolemia e hipoglucemia); cardiovasculares (hipotensión, bradicardia, arritmia, baja respuesta al ejercicio, toxicidad miocardial por vómitos y expansión del pericardio); neurológicas (neuritis periférica, deterioro en la actividad autónoma y alteración del EEG); hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteración celular en médula ósea); renales (insuficiencia renal crónica y aguda); endocrinológicas (niveles bajos de estrógenos, tetosterona y gonadotropos. Alteraciones en las hormonas tiroideas); gastrointestinales e inmunológicas.

Muchas de estas alteraciones se deben a procesos de adaptación fisiológica del estado de delgadez y por tanto no necesitan de tratamientos específicos. El mismo proceso de renutrición suele servir para ganar peso y ayudar a recuperar los niveles adecuados. Las pacientes crónicas en estado de emaciación severo que consumen laxantes y vomitan pueden presentar arritmias, fallos renales, disfunción intestinal y osteoporosis. Las consecuencias físicas de la desnutrición más frecuentes encontradas en la clínica son la amenorrea, la sequedad de la piel, poliuria, fatiga, parestesias, hipotermia e hipotensión. Aparte de los signos de desnutrición conviene investigar la presencia o no de edema periférico, fracturas por ejercicio excesivo, acrocianosis y lanugo. Además son aconsejables las pruebas de laboratorio que completen la información diagnóstica: análisis de sangre, función hepática, glucosa en sangre, urea y niveles electrolíticos 48.

El humor depresivo, la irritabilidad, el retraimiento social, la ansiedad, las ideas obsesivas, una preocupación excesiva por la comida y cierta pérdida de la libido sexual, son consecuencias psicológicas frecuentes. Además, en el caso de pacientes con AN, subtipo purgativo, pueden darse conductas autolíticas e intentos de suicidio, mientras que las pacientes con BN que tengan un alto nivel de impulsividad cabe que presenten conductas autolesivas, de suicidio, de robo, abuso de substancias y promiscuidad sexual 49.

El pronóstico de las pacientes con TCA varía en el caso de la AN y de la BN. Investigaciones recientes estiman que, aproximadamente, un 44% de las pacientes con AN se recupera, el 28% mejora, el 23% se cronifica y el 5% fallece. Según estudios realizados, la mortalidad en jóvenes con AN es 12 veces superior a la población general y el doble respecto de jóvenes que presentan otros trastornos mentales 50. En 1995, Sullivan 51 encontró un 27% de suicidios entre las muertes por TCA.

Halmi 52 halló que dos tercios de las pacientes mantenían una preocupación mórbida por el peso. A pesar de la recuperación del peso y del ciclo menstrual podría surgir la presencia de síntomas obsesivos-compulsivos, distímicos, fóbicos y abuso de substancias. Un pronóstico peor está asociado con el grupo de AN subtipo purgativo (vómitos, bulimia, pérdida importante de peso, cronicidad y desarrollo premórbido) debido al mayor riesgo de complicaciones médicas. La edad , la detección precoz, un nivel de educación alto y las características de la enfermedad se relacionan con un pronóstico mejor. Evidentemente estos factores pueden servir de predictores a corto plazo pero no a largo plazo 53.

En el caso de la BN existe más dificultad para definir los factores pronósticos del curso de la enfermedad y de las recaídas, especialmente a largo plazo. Para Yager 54 se produce una recuperación espontánea, aunque poco estable, entre el 25 y el 30% de las pacientes que llevan uno o dos años de tratamiento con reducción de atracones, y de conductas purgativas y/o abuso de laxantes. Sin embargo, parece ser que el seguimiento de un programa intensivo durante un periodo largo de tiempo mejora el pronóstico. El 60% se recupera, el 29% logra una mejoría intermedia , el 10% empeora y el 1% fallece 55.

TRATAMIENTO DE LOS TCA
De la misma manera que el diagnóstico requiere un enfoque multidimensional, el tratamiento responde a los mismos criterios. A lo largo de la historia de los TCA han sido varios los modelos teóricos sobre los que se han fundamentado las terapias. Ninguna de ellas debe excluir a las restantes. La experiencia nos enseña que son complementarias. Como respuesta al incremento de la demanda, los recursos asistenciales se han extendido y diversificado. Junto a dispositivos sanitarios, han surgido grupos de autoayuda y otras iniciativas cada vez más numerosas, como respuesta social a estos problemas, a la vez que alternativas terapéuticas tanto para las personas que padecen TCA, como para sus familiares.

Principios generales del tratamiento
Con independencia del método terapéutico que fundamente el tratamiento, cualquier intervención se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutrición del paciente y el tratamiento psicológico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos:

– Conseguir una rehabilitación nutricional (recuperación o mantenimiento de un peso adecuado a la edad y talla).

– Evitar o tratar las complicaciones orgánicas sobrevenidas.

– Diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y socio-familiares.

– Prevenir las recaídas.

El terapeuta, de entrada, se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente. Prochaska y Di Clemente 56 denominaron a esta fase etapa de precontemplación. Se caracteriza por la negación del problema; la familia o las personas más próximas son las que saben que existe cierto trastorno; no así la paciente. Escucharemos expresiones como: «no me pasa nada», «me sienta mal la comida y a veces vomito», » me harto enseguida», «no tengo hambre», o «soy vegetariana». En esta fase la paciente necesita información y feedback, con el propósito de mejorar su conciencia de enfermedad y la posibilidad de cambio de conducta.

Una característica definitoria de este trastorno es la búsqueda de gratificaciones a corto plazo a expensas de un daño a largo plazo. Para el enfermo resulta muy gratificante la delgadez conseguida y desean al menos mantenerla, a pesar de las consecuencias o de los riesgos para su salud. La resistencia al cambio o la falta de motivación suele ser frecuente en esta fase inicial del tratamiento. No aceptan el cambio y se resisten a él porque consideran que constituye un atentado contra su libertad de mantener un control sobre el peso de su cuerpo. Ante esta situación, parece más adecuado preparar una estrategia siguiendo los criterios de Rogers 57: ofrecer por parte del terapeuta una empatía adecuada, un trato cálido y no posesivo y receptividad, es decir actitud de escuchar y reconocer sus preocupaciones, puntos de vista, preferencias, creencias y emociones de la paciente. En definitiva, implicarle en el tratamiento más que entrar en la confrontación.

Técnicas y enfoques psicoterapéuticos
No existe un criterio común a la hora de determinar cuál es el momento más adecuado para la intervención psicológica pero sí es recomendable conocer las circunstancias que determinaron el tratamiento. Referimos el modelo de tratamiento terapéutico seguido en el Centro de Salud Mental de Ermitagaña.

En la intervención señalamos tres fases:

Primera. Aclaración y conocimiento de la motivación de las pacientes; exploración de las variables psicológicas y médicas, y orientación diagnóstica y terapéutica para la paciente y la familia. Los instrumentos utilizados en esta fase son los cuestionarios de evaluación de los hábitos de alimentación, sintomatología asociada y evaluación psicológica: (Inventario de desórdenes alimentarios: EDI; Test de actitud hacia la comida: EAT; Actitud negativa hacia el cuerpo e imagen: BAT; Escala de observación de conducta alterada en la alimentación para padres y/o pareja: ABOS; Inventario de depresión de BECK y cuestionario de ansiedad estado rasgo: STAI).

Segunda. Grupo psicoeducativo. Las conductas desadaptativas se deben a la falta de información. Considerando esta observación, las sesiones se estructuran con los contenidos siguientes: carácter multidimensional de los TCA; complicaciones médicas y efectos del vómito, del abuso de laxantes y diuréticos; teoría del set-point y las consecuencias de las dietas; información sobre la nutrición básica centrada en la no dieta; factores socioculturales y autoimagen; estrategias cognitivo-conductuales y prevención de la recaída.

Tercera. Grupo terapéutico centrado en la reestructuración cognitiva. Se trata de estabilizar los hábitos de alimentación, corregir los pensamientos erróneos y aprender estrategias encaminadas a la resolución de problemas.

Terapia familiar en los TCA
El campo de la terapia familiar ha tenido un considerable desarrollo tanto en la AN como en la BN. De las investigaciones realizadas se desprende la eficacia de la terapia familiar especialmente en pacientes anoréxicas adolescentes 58. Estudios realizados en el hospital de Maudslay encontraron que las pacientes adultas con AN respondían mejor a la terapia familiar que a la psicoterapia individual. Sin embargo, en el tratamiento de la BN este extremo queda menos claro, aunque según las historias de un grupo de pacientes bulímicas jóvenes, los resultados son favorables.

Al igual que otras disciplinas la terapia familiar de Selvini también ha evolucionado, a lo largo de los años, en su aplicación a los TCA; desde la primera etapa del método paradójico, pasando por la época de las prescripciones invariables, para desembocar en el método de la revelación del juego familiar. De la comparación de estos tres métodos se deduce que las pacientes tratadas con técnicas paradójicas obtienen una media de tratamiento más largo que con otros sistemas, lo que significa mayor posibilidad de recaídas y de hospitalizaciones 25. Minuchin sugiere que la terapia familiar debe corregir el estilo amalgamado, la rigidez y la tendencia a la evitación de conflictos dentro de la familia.

En definitiva, la terapia familiar plantea los siguientes objetivos: primero: abordar y controlar el trastorno alimenticio; segundo: modificar la estructura familiar definiendo las fronteras intergeneracionales apropiadas y tercero: recuperar el potencial evolutivo del sistema familiar con el fin de lograr un proceso de separación y de individuación de la paciente.

Obviamente requiere una serie de estrategias terapéuticas. Se trata, pues, de hacer una evaluación sistémica del trastorno de alimentación y de establecer una relación de colaboración terapéutica con los padres para, en una primera fase, seguir pautas de control en relación con la conducta alimentaria, y posteriormente, implicarles en el proceso de cambio, evitando sentimientos de culpa. En todo momento resultará interesante procurar el contacto individual con el paciente, al margen de las sesiones con el grupo familiar, es decir el manejo de los dos subsistemas.

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de los TCA tiene evidente utilidad clínica, aunque es preciso no olvidar sus limitaciones. Se acepta generalmente que nunca debe ser el único tratamiento de estos problemas.

En la AN es útil tratar los síntomas, frecuentemente acompañantes de ansiedad, depresión, descontrol impulsivo e inestabilidad emocional con benzodiazepinas, antidepresivos, etc. Está menos establecido el tratamiento con otros fármacos (litio, antagonistas opiáceos, clonidina).

En la BN, parece que se obtienen mejores o más claros resultados con la terapia farmacológica. Está bastante estudiado el efecto terapéutico de los antidepresivos, especialmente ISRS. Tienen influencia disminuyendo el impulso a comer y los atracones. Fluoxetina es el fármaco mejor estudiado a este respecto, pero podría ocurrir un efecto similar en otros ISRS. Se han probado otros fármacos: carbamacepina, cuando se producen conductas impulsivas, anorexígenos (no recomendables por varias razones) y antagonistas opioides, con resultados sólo parciales.

LOS RECURSOS Y EL ÁMBITO DEL TRATAMIENTO
Constantemente, al encontrarnos frente a los requerimientos que aparecen en un caso de TCA, son inevitables las preguntas: ¿dónde tratarlo? ¿en forma ambulatoria u hospitalaria? ¿en un servicio específico para estos trastornos o en otros generales? ¿qué papel juegan los servicios de Psiquiatría, los de Dietética, otros servicios médicos, la Atención Primaria?.

Los TCA constituyen unas entidades psicopatológicas y psiquiátricas cuyo tratamiento está habitualmente centrado en el manejo de estos problemas. Se trata casi siempre de equipos interdisciplinares, donde la aportación de diferentes profesionales resulta clave en el tratamiento de los problemas del paciente, sus familiares, etc.

Por otra parte, y teniendo en cuenta la multidimensionalidad del problema, a menudo se hace necesaria la intervención de otros especialistas. En nuestra experiencia, resulta fundamental la colaboración con el Servicio de Dietética y Nutrición. Y también en nuestra opinión, el tratamiento de los TCA debe ser dirigido desde los Servicios de Salud Mental, tanto ambulatorios como hospitalarios, si bien con programas diferenciados, e incluso definidos en su ubicación, en el caso de los hospitalarios.

En cualquier caso, y en cualquier servicio donde se produzca el tratamiento, deberían cumplirse una serie de condiciones: definición muy clara de objetivos y límites de todos los implicados; delimitación de medios y rol terapéutico de cada uno; implicación de familiares; colaboración interprofesional. Es fundamental además, la integración, cooperación y colaboración entre los diversos servicios ambulatorios u hospitalarios de Salud Mental, otros servicios médicos, etc.) a fin de proporcionar la asistencia requerida en cada momento o situación.

Tratamiento ambulatorio
Este tratamiento puede realizarse en las siguientes circunstancias: fases iniciales de la enfermedad, menor sintomatología problemas psíquicos y somáticos, mayor motivación, soporte familiar y problemas familiares manejables en psicoterapia individual y de grupo 22,59,60.

Hospitalización de día
El Hospital de Día es un recurso de reconocida utilidad en el tratamiento de determinadas situaciones que se producen en los trastornos psiquiátricos: aquéllos en que no sea suficiente el control en servicios ambulatorios, y al mismo tiempo no precisen hospitalización completa; algunos pacientes que han sido dados de alta de una unidad hospitalaria y requieren un servicio intermedio entre ésta y el centro ambulatorio. El tratamiento en Hospital de Día es esencialmente dinámico y activo.

Unidades de hospitalización
La hospitalización total del paciente con TCA se produce con malnutrición comprometedora (25% peso según edad y estatura) en la AN; enfermedades somáticas asociadas; importante comorbilidad psiquiátrica (trastorno de ansiedad, depresivo, riesgo autolítico); falta de cobertura socio-familiar; fracasos reiterados de otras modalidades de tratamiento. El ingreso hospitalario, no obstante, ha de tener como perspectiva siempre que se trate de un modo de tratamiento que supone la separación temporal – en estos casos beneficiosa- del paciente de su medio habitual, y que por consiguiente después deberá reintegrarse a este medio (familiar, académico, profesional), donde después continuará un seguimiento a medio- largo plazo.

LLama la atención las noticias actuales del deterioro de la Salud Mental en la sociedad a consecuencia psicosocial en la que vivimos.

Salud mental

La virulencia de la crisis económica mantiene en guardia a los expertos en salud pública, que temen un impacto negativo de esta sobre las condiciones de vida y el bienestar de la población. Las elevadas tasas de paro de España, las dificultades asociadas a la vivienda y, en general, las penurias materiales han colocado a un grupo creciente de ciudadanos en situación de desprotección. Seis años después del inicio de la recesión, varios estudios realizados en España describen un empeoramiento de la salud mental y autopercibida e incluso un aumento de los suicidios. Las políticas son clave para amortiguar el efecto de la crisis sobre la salud, que es más intenso entre los más vulnerables.

España se ha convertido en un buen laboratorio para estudiar los efectos de la crisis debido a la intensidad y la duración de la recesión. El desempleo, que en 2006 rondaba el 6% para los hombres y el 11% para las mujeres, alcanza ahora el 26%. En 2012 había tres millones de personas en situación de pobreza severa, según el Observatorio de la Realidad Social de Cáritas. Ese mismo año, los bancos se quedaron con más de 30.000 primeras viviendas por impago de hipotecas. Tal y como señaló este diario cuando publicó la noticia, el dato equivale a una media de 115 desahucios por día hábil, o uno cada 15 minutos.

Sería erróneo, sin embargo, considerar que la recesión ha afectado a todos por igual. “Los más perjudicados son los grupos que ya eran más pobres antes de la crisis”, explica José Saturnino Martínez, profesor de Sociología de la Universidad de La Laguna (Tenerife) y experto en desigualdades. “España figura entre los países de la OCDE donde los pobres se han empobrecido más y los ricos han notado menos la crisis”, añade el experto. El aumento de la desigualdad social ha sido más alarmante que en otros países donde la caída del PIB per cápita ha sido más pronunciada. Estas desigualdades se reflejan también en la salud.

Los primeros estudios realizados en España apuntan a un claro impacto de la crisis sobre la salud. Por ejemplo, uno de los últimos, publicado en el European Journal of Public Health, describió un aumento de la prevalencia de mala salud mental (síntomas de ansiedad y depresión) entre los varones, que pasó del 14,7% al 16,9%. La investigación, liderada por Xavier Bartoll de la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), utiliza los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2011-2012) y los compara con la anterior edición, previa al comienzo de la recesión (2006-2007).

“La recesión afecta más a los que ya eran más pobres”, dice un experto. …
Los más afectados son los hombres de 35 a 44 años y aquellos que tienen entre 45 y 54; los que pertenecen a la clase social de los supervisores, cualificados o semicualificados; aquellos sin educación universitaria y los que actúan como sustentadores principales del hogar (lo que en inglés se denomina breadwinners, o los que ganan el pan). El estudio vincula el aumento de la mala salud mental en estos grupos con un mayor impacto del desempleo. “Por un lado, afecta por la pérdida de ingresos”, señala Bartoll. Luego también hay un factor psicosocial derivado de “la pérdida de estatus y del papel de sustentador principal del hogar”.

El estudio no encontró un efecto del desempleo sobre la salud mental de las mujeres, algo que los autores asocian con que “las mujeres encuentran una compensación psicológica en su papel familiar como sustituto del empleo”. Esta afirmación, controvertida, es solo una hipótesis que el estudio no desarrolla. Además, con los mismos datos las mujeres presentan una peor salud mental. En otros estudios, el menor efecto del desempleo sobre la salud de las mujeres se relaciona con aspectos materiales, no psicológicos. No es que la familia ayude a la mujer, sino que el hombre se ve más afectado por su papel de sustentador principal del hogar.

La ansiedad y la depresión crecen entre los hombres, según un «estudio». …

Otra forma de medir el impacto de la crisis es a través de las personas que acuden a un centro de atención primaria. Esto es lo que hicieron Margalida Gili, de la Universidad de las Islas Baleares, y varios colegas. Los autores encontraron un aumento “sustancial y significativo” en la proporción de pacientes con depresión (19,4% más), ansiedad (del 8,4%) o desórdenes relacionados con el abuso del alcohol (del 4,6%) entre el año 2006 y el 2011. Tras estudiar el contexto socioeconómico de los pacientes, los investigadores concluyeron que el desempleo y las dificultades para hacer frente a la hipoteca explican una parte importante del aumento del riesgo de sufrir problemas de salud mental. Los autores estimaron que el riesgo de padecer una depresión para un varón de 40 años era casi el doble si este estaba desempleado, si había alguien más en la familia en la misma situación y si tenía problemas para pagar la hipoteca.

Enric Álvarez, jefe de Psiquiatría del hospital de Sant Pau de Barcelona, asocia el aumento de los trastornos de ansiedad a la “teoría de la indefensión aprendida”, que hace que las personas sean incapaces de reaccionar ante una situación que les provoca dolor. “Si sabes que puedes recibir un castigo, tanto si lo mereces como si no, se genera un tipo de ansiedad muy concreto relacionado con la inhibición de la conducta”, dice Álvarez. En un contexto de crisis, el miedo a perder el trabajo o los ingresos estaría detrás de estos trastornos. Álvarez no ha percibido en su actividad diaria que la crisis esté provocando más enfermedades mentales. “Una cosa es la esquizofrenia o la depresión, que es algo muy serio, y otra son los trastornos del comportamiento”, matiza.

En España, las cargas laborales y familiares afectan más a las mujeres. …
Sin quitar mérito a estos estudios, los expertos recuerdan que hacen falta muchas investigaciones sobre el mismo fenómeno para contar con evidencia científica suficiente. Además, la salud es una realidad “multidimensional”, dicen, y no todos sus indicadores están sometidos a las mismas tendencias. Por poner un ejemplo, hay evidencias en la literatura científica de que las recesiones tienden a provocar una disminución de las tasas de mortalidad debido, entre otros factores, al menor uso de los vehículos (menos accidentes), a la reducción de los niveles de contaminación o a un menor consumo de tabaco. “Los factores sociales están muy relacionados y tratarlos por separado es simplista”, señala Joan Benach, profesor de Salud Pública de la Universidad Pompeu Fabra y miembro de Greds-Emconet.

Los investigadores coinciden en destacar la importancia de los determinantes sociales en la salud. El aumento de la pobreza, del desempleo, de los problemas de vivienda o los recortes en servicios públicos inciden sobre el bienestar. Un reciente estudio de Cáritas señala que el 70% de los usuarios atendidos en Barcelona por problemas de infravivienda o para pagar el alquiler presentaba mala salud mental, frente al 15% entre la población general de la ciudad. El estudio pide a los poderes públicos que pongan en marcha mecanismos para hacer efectivo el derecho a una vivienda adecuada. “La peor epidemia para la salud pública son las desigualdades sociales”, añade Benach.

Andalucía y Cataluña lanzan observatorios del efecto de la recesión. ,,
Las políticas públicas son fundamentales para amortiguar el efecto que la crisis tiene sobre la salud, sobre todo en el campo de la conciliación de la vida familiar y laboral. Unas buenas instituciones pueden incluso eliminar el efecto sobre la salud del exceso de trabajo y las cargas en el hogar. “La asociación entre las largas jornadas de trabajo y las cargas familiares con el empeoramiento de la salud de hombres y mujeres depende del modelo de política familiar que exista en el país”, relata Lucía Artazcoz, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona.

La investigadora ha analizado, junto con otros colegas, los datos de personas empleadas y que viven en pareja en los 27 países de la Unión Europea, divididos en cinco tipologías según los modelos de política familiar: continentales (Austria, Bélgica, Alemania, Francia, Holanda y Luxemburgo), anglosajones (Reino Unido e Irlanda), Europa del este (República Checa, Estonia, Hungría, Lituania, Letonia, Polonia, Rumanía, Bulgaria, Eslovenia y Eslovaquia), sur de Europa (Chipre, Grecia, España, Italia, Malta y Portugal) y países nórdicos (Dinamarca, Finlandia y Suecia). Con variaciones, se trata de un modelo muy utilizado en la investigación de los distintos Estados de bienestar.

“La salud está en todas las políticas”, mantiene una investigadora. …
El estudio apunta a que en los países con mejores servicios públicos para externalizar el cuidado de los hijos y las personas dependientes (los nórdicos y del Este de Europa) no hay ninguna relación entre las cargas laborales y familiares y la salud. En los países anglosajones, las dificultades para conciliar vida laboral y familiar empeoran más la salud de los hombres, porque el modelo está muy orientado a que estos sean los encargados de la obtención de los ingresos familiares. Para medir los efectos sobre la salud, la investigación utiliza los indicadores de estado de salud autopercibido y bienestar psicológico.

En los países continentales y del sur de Europa, entre los que se encuentra España, las cargas familiares y laborales están asociadas con mala salud en ambos sexos, aunque de forma más notable en las mujeres. “Creemos que esto se debe a que un alto porcentaje de mujeres que hasta antes de la crisis eran amas de casa se han visto obligadas a entrar en el mercado de trabajo al quedarse el marido en paro”, dice Artazcoz. Son personas muy vulnerables que “tragan con lo que sea” en el puesto de trabajo. Por si esto fuera poco, se encuentran con que, al llegar a casa, el varón no asume la responsabilidad del hogar, por lo que deben hacerlo ellas.

El 70% de los usuarios de Cáritas en Barcelona tienen mala salud mental. …
El estudio también observa un peor estado de salud en las personas que conviven con mayores de 65 años. “Es posible que refleje las familias jóvenes obligadas a vivir con los padres por problemas para mantener su propio hogar”, dice la investigadora. En el caso de los hombres, el empeoramiento de la salud está vinculado al aumento de las horas de trabajo derivado de la crisis.

El miedo al impacto de la crisis sobre la salud pública ha llevado a algunas Administraciones a estudiar el fenómeno. La Agencia de Salud Pública de Andalucía, una empresa pública que depende del Gobierno autónomo, lanzará próximamente un observatorio para recoger evidencias sobre el impacto de la crisis en la mortalidad, la salud mental, laboral, sexual y reproductiva, la seguridad alimentaria y las enfermedades crónicas. El observatorio estudiará esos efectos según el género, la posición social o el origen. Además, los investigadores están analizando la repercusión de los desahucios junto con la plataforma Stop Desahucios.

“Hay que hacer políticas activas para proteger a los sectores más vulnerables”, afirma Carlos Artundo, consejero de la escuela. Artundo recuerda que el sistema sanitario debería “mitigar los efectos más perniciosos de la crisis sobre el estado de salud”. Aunque todavía no se conoce el alcance del impacto de las distintas oleadas de recortes, el aumento de los tiempos de espera “es un dato muy preocupante”, mantiene. En Cataluña, la Generalitat ha creado también un observatorio para estudiar los efectos de la crisis sobre la salud. El grupo hará público un primer informe a lo largo de este semestre. Artazcoz mantiene que los Gobiernos deberían tener en cuenta que “la salud está en todas las políticas”. Por ejemplo, “el efecto negativo del desempleo desaparece si el afectado cobra un subsidio”, concluye.

‘Alarma’ en torno a los suicidios. …

¿Está provocando la crisis un aumento de los suicidios? Un grupo de investigadores, la mayoría españoles, han participado recientemente en una polémica sobre este tema. En un artículo publicado en junio de 2013 en el European Journal of Public Health, James López Bernal y otros tres colegas mantenían que la crisis ha producido un cambio de tendencia. Aunque los suicidios han ido a la baja en España en el periodo de estudio —los autores hablan de un descenso del 0,3% mensual entre 2005 y 2010— la investigación concluía que, a partir de 2008 y coincidiendo con la crisis, la tasa de suicidios se incrementó un 8% respecto de la tendencia subyacente. Los autores alertaban que los hombres y las personas en edad de trabajar pueden experimentar un riesgo mayor. También advertían que con un solo estudio no se puede establecer que esa asociación sea “causal”, es decir, que la crisis sea el factor detrás de ese cambio.
Unos meses después, otros investigadores enviaron una carta a la revista en la que ponían en duda esos resultados. Julián Librero, Andreu Segura y Beatriz López-Valcarcel argüían que la mortalidad por suicidio ha disminuido sin excepción entre 2006 y 2011, salvo por algunos periodos de tiempo muy acotados. Añadían que “la asociación entre la crisis económica y la mortalidad por suicidios en España está lejos de haber sido probada”. Por último, pedían cautela y alertaban contra crear una “alarma” que, aunque pudiese servir para proteger los presupuestos sanitarios de los recortes, “no refleja hechos mesurables”.

Más allá de la polémica, los investigadores recuerdan que los datos sobre mortalidad tardan demasiado en estar disponibles. Carlos Artundo, uno de los autores del primer artículo, añade que “lo importante es contar con datos actualizados para poder investigar”. “Los de 2012 todavía no están”, señala. El investigador recuerda que, mientras que los datos sobre la evolución de los mercados están disponibles casi a tiempo real, los que afectan a la salud son difíciles de obtener.

Trastorno Obsesivo compulsivo de la personalidad

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrón de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.

Los sujetos con este trastorno intentan mantener la sensación de control, mediante una gran atención s las reglas, los detalles, los protocolos, las formalidades,… hasta incluso la pérdida de vista del principal objetivo de la actividad (criterio 1). Son demasiado cuidadosos y muy propensos a las repeticiones, sobre todo para comprobar los posibles errores.

Debido al ansia de perfeccionismo y a intentar alcanzar altos niveles de rendimiento, se producen un gran malestar subjetivo. Esto puede llegar a que el sujeto centre su atención en tratar de llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle y nunca se termine el proyecto que tenía en un principio (criterio 2).

Los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una excesiva dedicación al trabajo, con la exclusión de las posibles actividades de ocio (criterio 3). Normalmente, posponen las actividades de ocio, de tal forma que nunca o casi nunca llegan a realizarlas, y cuando lo hacen, se sienten incómodos, e incluso llegan a pensar que están perdiendo el tiempo. Todas las aficiones que realizan necesitan que sean organizadas de forma seria y realizan un duro esfuerzo en ellas, ya que lo que les importa es que su ejecución sea perfecta.

Los sujetos con este trastorno suelen ser muy inflexibles e incluso tercos en las cuestiones morales o éticas (criterio 4). Son muy rígidos al respetar las autoridades o normas que insisten en cumplirlas estrictamente.

Los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no pueden tirar objetos ya gastados o inútiles, incluso cuando no tienen ningún valor sentimental (criterio 5), e incluso les llega a molesta que alguien trate de deshacerse de algo que han guardado ellos.

Como se desprende de lo dicho ya anteriormente, estos sujetos son incapaces de delegar trabajo en otras personas (criterio 6). Insisten en que las cosas deben hacerse como ellos dictan e incluso se ofenden cuando alguien sugiere cualquier otra alternativa posible para realizar la tarea, debido a que están tan inmersos en su propia perspectiva que no son capaces de admitir y ver como buenos otros puntos de vista. Muchas veces incluso rechazan ofertas de ayuda.

Estos sujetos suelen ser tacaños porque tienden a controlarse mucho por las posibles catástrofes que puedan llegar (criterio 7), y suelen caracterizarse por ser rígidos y obstinados (criterio 8). Planifican con mucha cautela todo tipo de detalles y así niegan la posibilidad de cambio.

SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, suelen tener dificultades a la hora de elegir qué tarea es la prioritaria y cuál es la mejor forma de hacerla, de tal forma, que cuando ocurre esto, puede que nunca llegan a realizarla, ni siquiera a empezarla.

Normalmente se enfadan en aquellas situaciones en las que no son capaces de mantener un control del entorno, si bien, su posible ira no se manifiesta de forma abierta. Cuando estos sujetos muestran afecto, lo hacen de forma muy controlada; como norma general, sus relaciones cotidianas suelen ser serias y formales. Otra característica es que normalmente se contienen hasta no estar seguros de que lo que van a decir es perfecto para la ocasión. Los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden tener dificultades importantes en el trabajo, sobre todo, en aquellos que requieran flexibilidad y transigencia.

Los sujetos que presenten trastornos por ansiedad (por ejemplo, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, fobia específica…) tienen mayor probabilidad de padecer esta alteración de la personalidad. Muchos rasgos que caracterizan al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad también a parecen como características de la personalidad “tipo A”.

Por último, hay que decir que puede existir una asociación entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Siempre que se evalúe este trastorno, se debe tener en cuenta no incluir aquellos comportamientos que reflejan hábitos o estilos interpersonales admitidos culturalmente, por ejemplo, en algunas culturas se pone un especial énfasis en el trabajo.

Diversos estudios señalan que se da dos veces más en hombres que en mujeres. La prevalencia de este trastorno manifestada en estudios donde se ha utilizado evaluaciones sistemáticas es de un 1% en población general y de un 3-10% en población clínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad se suele distinguir muy bien del denominado trastorno obsesivo-compulsivo por las obsesiones y compulsiones que en este último se producen; no obstante, si se cumplen criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se debe confundir con otros trastornos de la personalidad por tener características en común. No obstante, si hubiese criterios para distintos trastornos de la personalidad, se deben diagnosticar todos. Así, los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad también poseen la cualidad de pensar que los demás no pueden hacer las cosas tan bien como ellos, pero éstos son más propensos a pensar que han alcanzado la perfección, cosa que no ocurre en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, ya que suelen ser muy autocríticos.

Tanto en el trastorno esquizoide de la personalidad, como en el trastorno que nos ocupa, suele haber un distanciamiento social y una aparente formalidad; sin embargo, este distanciamiento se produce en el trastorno esquizoide por la falta de incapacidad para la intimidad, y en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se produce por la excesiva dedicación al trabajo.

Este trastorno debe distinguirse del cambio de personalidad debido a enfermedad médica y tampoco se debe confundir con los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias, como por ejemplo el trastorno relacionado con la cocaína.

Por último, todos estos rasgos no constituyen un trastorno si no son inflexibles, desadaptativos, persistentes y no ocasionen un deterioro funcional que sea significativo o bien un malestar subjetivo.

Los criterios DSM-IV y CIE-10 definen en líneas generales el mismo trastorno; sin embargo, en la clasificación CIE-10 esta entidad está recogida con el nombre de trastorno anancástico de la personalidad.

La escala de ansiedad de Hamilton o Hamilton Anxiety Scale (HAS) es una de las escalas más utilizadas para medir los trastornos de ansiedad.

Su autor la construyó como instrumento para la evaluación de la neurosis de ansiedad como síndrome, no para medir la ansiedad en sí misma o en pacientes con otros trastornos, ni tampoco con una finalidad diagnóstica.

Hasta la fecha es el instrumento más utilizado para medir la ansiedad neurótica, Osgood (1953). No se aconseja medir la ansiedad psicótica mediante esta escala. En un principio fue diseñada para enfermos ambulatorios.

El método utilizado por Hamilton para su diseño fue reunir una serie de síntomas que consideró cubrían adecuadamente la condición a evaluar y los agrupó de acuerdo a su naturaleza o según la experiencia clínica indicaba que debían ser asociados. Dio tanta importancia a los síntomas psíquicos como a los somáticos, ya que eran éstos en muchas ocasiones el principal motivo de consulta en pacientes ansiosos ambulatorios.

La escala permite emitir un juicio cuantitativo sobre la intensidad de la ansiedad del paciente y su evolución bajo la influencia del tratamiento. Se atribuye a cada ítem una puntuación entre 0 y 4. La puntuación 0 corresponde a la ausencia de manifestaciones, se puntúa con 1 ante síntomas de intensidad ligera, 2 para manifestaciones de mediana intensidad, 3 para manifestaciones de intensidad fuerte y 4 para sintomatología de muy fuerte intensidad verdaderamente invalidantes. El rango de puntuación en la escala está entre 0 y 56 puntos.Los estudios de fiabilidad interexaminadores dieron un coeficiente de correlación de 0,89.

De esta manera se puede calcular el valor de ambos subtipos y llegar a las conclusiones oportunas, según los resultados obtenidos.

Aunque no existen valores patrón sobre una población de neuróticos, se considera que una puntuación superior a 14 es indicativa de ansiedad clínicamente significativa.

Esta escala, al permitir la evaluación de la sintomatología ansiosa del paciente, puede ser útil para determinar la incidencia de ansiedad en pacientes que tienen conductas adictivas.

La escala está diseñada para ser completada al final de una entrevista semiestructurada, utilizándose por lo tanto para cuantificar los resultados de la entrevista. No es por tanto una escala diagnóstica, sino de cualificación de la intensidad de la depresión. Se da mayor importancia a los síntomas somáticos y comportamentales de la depresión, que a las manifestaciones psicológicas y cognitivas.

La escala tiene aplicación en la evaluación de la severidad de los estados depresivos y puede indicar cuándo un tratamiento antidepresivo es necesario o cuándo ha aparecido la respuesta al mismo.

Como rasgos especiales podemos aducir, de que puede ser utilizada para la evaluación cuantitativa y cualitativa de la personalidad, Arthur (1989).

Contiene una serie de ítems variables según la versión, la versión original contenía 21 ítems que se redujeron a 17 en una posterior versión de 1967, aunque esta última es muy poco sensible para medir los efectos del tratamiento cuando se compara con el juicio clínico global (Montgomery y Asberg, 1979).

La puntuación de cada ítem se realiza en función de la frecuencia e intensidad con que se presenta el conjunto de síntomas que lo conforman, utilizando una escala de 5 puntos (Nunca, se puntúa 0; algunas veces, 1; bastantes veces, 2; casi siempre, 3; siempre, 4) y una escala de 3 puntos (Nunca, se puntúa 0; algunas veces, 1; casi siempre o siempre, 2).

Para la cuantificación de los síntomas tiende a darse prioridad a la intensidad sobre la frecuencia. Los ítems no están definidos pero se dan una información detallada sobre los distintos niveles de puntuación.

Los ítems adicionales que se refieren a la variación diurna del estado de ánimo, despersonalización-desrealización, síntomas paranoides y síntomas obsesivos y compulsivos se excluyen de la puntuación total porque se consideran reflejo de la naturaleza cualitativa de la depresión, Arthur (1989).

La fiabilidad interevaluador en base a 70 pacientes para la puntuación total de la escala es de r = 0,90 (Hamilton, 1960). la validez de construcción ha sido demostrada por la capacidad de la escala para discriminar entre pacientes deprimidos hospitalizados y ambulatorios en la práctica general.

Hamilton y White (1959) compararon las depresiones endógenas y las reactivas mediante esta escala. la depresión endógena se caracterizó por obtener puntuaciones más elevadas en: humor depresivo, pérdida de la conciencia de sí mismo, inhibición psicomotriz, culpa, insomnio tardío e ideas suicidas.

Aprovecho para recomendar la lectura del libro titulado «La Salud Mental y los Políticos» del prestigioso Médico Psiuiatra Dr. José Cabrera Forneiro.
Y para abrir boca esta entrevista, por Marta Garau.

«Políticos en el diván. Análisis de la salud mental de nuestros gobernantes».

Entrevista al Dr. José Cabrera Forneiro (por Marta Garau)

Estamos acostumbrados a analizar a los políticos por aquello que vemos de puertas a fuera, sus decisiones, sus discursos, su día a día en los medios de comunicación… pero dentro del ámbito emocional, ¿están realmente bien nuestros políticos?. Al igual que cualquier ciudadano de a pie, tienen sus miedos, sus carencias, sus limitaciones e incluso algún que otro trastorno digno de estudio. En estos tiempos de cambios, balances y promesas, hablamos de un libro que no puede dejar a nadie impasible: “La salud mental y los políticos”. El autor, Doctor en Medicina, Especialista en Psiquiatría, Criminología, Psiquiatría Forense, y un larguísimo etcétera de cargos por oposición fruto de una trayectoria brillante, es uno de los psiquiatras más televisivos y polémicos del panorama actual. Además, no tiene pelos en la lengua. Hoy en INMTK conversamos con el Dr. José Cabrera.

– ¿Qué importancia tiene la salud mental en este país?

La Salud Mental siempre ha sido una Cenicienta en España, ha importado poco públicamente aunque mucho en lo privado. De hecho siempre se ha tomado a broma: “Estas alocado” “Te ha dado un aire”… y otras frases por el estilo.

A pesar de lo cual en España se abrió el primer Centro Psiquiátrico de Europa y probablemente del mundo, en Valencia allá por el año 1409… Total nada.

– ¿Ir al psiquiatra sigue siendo un tabú?

Ir al psiquiatra se sigue viendo, lamentablemente, como algo vergonzoso y especialmente grave. Todo el mundo prefiere, en caso de necesidad, decir: he ido al psicólogo (algo así como un psiquiatra light)…, ”sólo es cosa de terapia no de pastillas,…o son desavenencias…”. Todo lo psiquiátrico por lo tanto se toma como algo con un estigma negativo, aunque para las nuevas generaciones esto va cambiando lentamente.

– ¿Es cierto aquello de que para ser político uno tiene que ser de una “pasta” especial?. ¿Existen algunos rasgos comunes que los identifiquen?

Bueno en realidad para ser político no se precisa una personalidad especial, de hecho los políticos son ciudadanos que en su mayoría no han destacado por nada en particular (tanto para bien como para mal) y ha habido grandes políticos salidos de la nada y políticos malos o mediocres que venían con “grandes expectativas”.

Para ser político y dedicarse a ello se precisan básicamente tres elementos: el interés por la “cosa pública”, la ambición de poder y una dosis importante de narcisismo.

– Dentro del panorama político actual, ¿A quién sentaría en el diván?

Las dos personas para mí más interesantes desde el punto de vista del “mundo psíquico” y con perfiles muy distintos, son en el momento presente Rubalcaba y Gallardón, porque entre ambos agrupan la mayor parte de los caracteres propios y precisos de la “personalidad política”. Y luego para “tratamiento” tumbaría en el diván a muchos,… habría cola.

– Y con respecto a Mariano Rajoy, ¿Pasaría el examen en lo que a salud mental se refiere?

Mariano Rajoy tendrá sus “cosas como todo el mundo”, pero en lo que a “apariencia de salud psíquica” la tiene toda: es pragmático, vitalista, inteligente, rápido en la reacción, con su punto de introversión y secretismo, con una afectividad muy contenida, y……por cierto poco o nada narcisista.

– ¿Y Soraya?

Soraya es inteligente, disciplinada y culta, con tendencia a la cólera, una autoestima muy elevada, quizás demasiado elevada,…ahora bien muy útil para el cargo que ocupa, una afectividad poco o nada contenida,…al loro eso si es un problema.

– En su opinión, ¿Cuál es o ha sido el político/a más emocionalmente inestable?

Algunos de los que afectiva y emocionalmente han aparentado más problemas en los tiempos recientes han sido en mi opinión Montilla, Celia Villalobos, Rosa Aguilar, Rosa Diez,….y el que más ha tenido que luchar contra sus emociones sin duda Zapatero,….un lastre con el que venía y que le seguirá el resto de sus días.

– En discursos o apariciones públicas, ¿Qué rasgos o actuaciones suelen ser claves para determinar si se padece algún trastorno psíquico?.

Las dudas a la hora de expresarse, los silencios, la discordancia entre el lenguaje hablado y la expresión no verbal, los discursos con muchos no y si en un mismo texto, las salidas de tono ante preguntas difíciles, la mirada fija o por el contrario perdida…

– ¿Cómo valoraría el tan comentado discurso de Rey?

Un trago amargo pero necesario, muy meditado y con información previa que los demás lógicamente no teníamos, con un rictus de enseñanza moral y con un semblante general de cansancio,….el Rey se siente mayor.

– La reciente declaración de la Ministra Mato utilizando el término “violencia en el entorno familiar” en lugar de “violencia de género” ha suscitado cierta polémica, ¿Hasta que punto es importante la nomenclatura?.

Mucha menor importancia de lo que el PSOE ha manifestado, porque en el fondo detrás de los términos Violencia Machista hay una presunción de culpabilidad hacia el varón por el simple hecho de serlo, y eso es radicalmente injusto y no coincide con los datos generales. En los momentos actuales las agresiones del varón a la mujer con resultado de muerte están entre 50 y 60 al año y de ellas la mitad aproximadamente corresponden a familias de otras culturas y latitudes que traen importado un modelo arcaico hombre-mujer, son cifras duras pero estadísticamente ínfimas con la mortalidad general que se calcula en más de 500.000 personas por año en España. Quizás convenga saber que se calcula que aproximadamente 600 hombres se quitan la vida al año sin hacer daño a su mujer en pleno proceso de separación o al poco tiempo.

– ¿Se nace “malo” o uno se hace “malo” dependiendo de sus circunstancias?.

Nadie nace malo, es un modelo antiguo y fatalista que hoy no se sostiene, y aunque es cierto que en parte la genética nos condiciona en el temperamento, es el carácter, modelado con las vivencias el que decide al final la conducta. ¡Cuántas buenas personas hemos conocido surgidas de senos familiares desestructurados! y ¡Cuántos todo lo contrario!.

– Debido a su trayectoria y a su labor como criminólogo, ha estado en contacto con la parte más cruel del hombre, ¿Qué le ayuda a seguir creyendo en el ser humano?

Cada vez creo más en la persona como individuo, creo menos en las masas, las multitudes, los grupos, porque en estos tamaños se pierde lo original de cada uno,…y cuantas más maldades veo o situaciones trágicas, más optimista soy porque son excepcionales. La mayoría de todos nosotros somos gente normal, buena, tolerante y con gran corazón,….eso es en lo que hay que creer.

– ¿Para cuándo nuevo libro?

Para Semana Santa del 2012. La muerte de Jesus vista por un Forense.

– ¿Algún deseo personal para el 2012?

Estar sano, que los que están cerca de mí me aguanten en mis debilidades y me quieran, tener ánimos para comprender las peculiaridades de los demás, que los que están lejos encuentren su camino y que el azar sea piadoso con todos.

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Los modelos teóricos existentes en la Psicología Evolutiva o del Desarrollo se pueden clasificar en tres grandes paradigmas o grupos de teorías que comparten una serie de supuestos básicos:

a) Paradigma mecanicista o continuista. Este modelo concibe el desarrollo como una respuesta pasiva y predecible a los estímulos. Procede de las ideas de Locke, quien consideraba a las personas como máquinas que reaccionan a estímulos ambientales. Dentro de esta visión del desarrollo debemos situar a todos los autores conductistas, que consideran el desarrollo como la suma de cambios cuantitativos (aprendizajes). Desde este enfoque, se niega la existencia de cualquier cambio cualitativo. Cualquier cambio es siempre acumulativo, cuantitativo y puede ser explicado si se conoce la secuencia de interacciones entre el organismo y el ambiente.

b) Paradigma organicista. Plantea una concepción radicalmente diferente del desarrollo al considerar al ser humano como un organismo vivo y activo, orientado hacia unas metas, que construye su conocimiento a partir de su actividad sobre la realidad. Las personas inician los eventos, y no sólo reaccionan. Las influencias ambientales no acusan el desarrollo, aunque pueden acelerarlo o hacerlo más lento.
Estos autores dividen el desarrollo en una serie de etapas, y el paso de una a otra está marcado por cambios cualitativos (reestructuraciones). En cada etapa el sujeto debe alcanzar una meta evolutiva para pasar en condiciones óptimas a la etapa posterior. Por lo tanto, desde este enfoque, el desarrollo se caracteriza por la existencia de discontinuidades y cambios cualitativos, y supone el cambio estructural, la progresiva integración y diferenciación, y la existencia de estadios diferentes con un
estadio final o meta. Podemos pensar en Piaget como el autor prototipo del paradigma organicista.

c) Paradigma dialéctico-contextual. Este enfoque se sitúa en un punto intermedio entre los dos anteriores al considerar que el desarrollo bebe tanto de cambios cualitativos como cuantitativos. Sitúa como motores fundamentales del desarrollo a la interacción social y la superación de conflictos. Desde esta perspectiva se considera el desarrollo como un proceso de cambio, multidireccional y multidimensional, que tiene lugar a través de todo el ciclo vital. Se niega todo finalismo (no se propone una secuencia de etapas con un estadio final o meta), dándose importancia a los factores
socio-históricos. Podemos pensar en Vygotski como el autor prototipo de este modelo.

En las últimas décadas, numerosos clínicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo teórico conocido como psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995; Cicchetti y Rogosch, 2002).

En este enfoque de la psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refería que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo.

El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subyacen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particular, cómo se produce la compleja integración de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la psicopatología como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicológicos se derivan de las cualidades de la organización entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Teóricamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organización de estos sistemas, en contraposición con las personas vulnerables; si bien se supone que no existe un único prototipo de vulnerabilidad sino varios.
El desarrollo psicológico se concibe como el resultado de un determinado número de tareas relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una imagen jerárquica de la adaptación, en donde la resolución satisfactoria de una cuestión relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una adaptación exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptación temprana presagia con probabilidad cuáles van a ser las características del funcionamiento futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carácter dinámico. Es por eso, que el desarrollo se entiende como una epigénesis probabilística.
Las experiencias tempranas son importantes, y el análisis de cómo han estructurado la organización de los sistemas biológicos y psicológicos resulta útil para comprender las diferencias interpersonales en la manera de responder al riesgo y al estrés a lo largo del desarrollo y en un determinado momento, así como en el uso de recursos de protección. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensación se supone que tienen el poder de alterar la dirección de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refirió a dichos cambios como puntos de inflexión en la historia personal.
La perspectiva evolutiva de la psicopatología presupone que, durante el desarrollo, se van integrando más los sistemas cognitivo, afectivo, social y biológico del niño y del adolescente, permitiendo así que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de protección actúen de forma sinérgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigación epidemiológica, ello no significa que la interacción de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idéntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenómeno conocido en la teoría general de sistemas como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo de la dinámica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenómeno de la multifinalidad).
Como ejemplo de la transición desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva de la psicopatología, la investigación sobre la vulnerabilidad en niños y adolescentes ha cambiado; pasando de la identificación de procesos únicos de vulnerabilidad a un análisis de la interacción más comprensivo entre múltiples mecanismos de vulnerabilidad y protección, factores ambientales de riesgo y compensación y cambios evolutivos. Los factores de compensación incluyen, entre otras características, los cuidados estables recibidos por el niño; sus capacidades de solución de problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compañeros y los adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia percibida; la identificación con modelos que desempeñan roles de competencia; o la planificación y aspiraciones. Estos factores de protección pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy heterogéneos.
Los modelos de enfermedad, generalmente, solían orientar la investigación psicopatológica hacia un único factor patógeno, de carácter endógeno, (p. ej., déficit atencional) y un tipo de trastorno específico (p. ej., hiperactividad, depresión, esquizofrenia, etc.). Con la aparición de los modelos de diátesis-estrés, la atención se dirigió hacia el estudio de la interacción entre la diátesis (los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatología orientó el interés por esclarecer la compleja interacción entre las características del niño y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de protección implicados en el desarrollo de cada trastorno específico. En la actualidad, persiste más bien la tendencia a entender cuáles son los procesos y mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con un determinado trastorno.

CIE-10

La clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de la salud (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, recoge en su capítulo V los Trastornos Mentales y de comportamiento. Durante muchos años no hubo variaciones significativas en sus sucesivas revisiones, que no introducían cambios reseñables respecto a las anteriores.

En el año 1975, se publica la CIE-9, en la que en su capítulo V, se proponen tres grandes categorías: Psicosis orgánica, Psicosis no orgánica y un último apartado heterogéneo en el que se situaban tanto los Trastornos de personalidad , como las Neurosis y otros trastornos no psicóticos. Sin embargo, se siguen proporcionando vagas e imprecisas descripciones de las categorías diagnósticas.

En el año 1992 se publica la 10ª revisión de la CIE, cuyo capítulo V evidencia los esfuerzos, que desde la década de los 70, se venían realizando para mejorar la clasificación psiquiátrica a nivel mundial. (Moreno, 1998).

En la CIE-10, los trastornos de la personalidad son definidos como condiciones evolutivas que aparecen en la infancia o en la adolescencia y comprenden modalidades de comportamiento profundamente enraizados y duraderos que se manifiestan como una respuesta constante a una vasta gama de situaciones personales y sociales

En la versión multiaxial de la CIE-10, se toman en consideración los factores ambientales y los estilos de vida que interfieren con la salud pero no pueden considerarse estos como enfermedades. Se incluyen las situaciones sociales negativas pasadas y actuales pero también el estilo de vida y por tanto la personalidad y el comportamiento. .(Amati et al, 1998).

A pesar de que las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV tienen un alto grado de correspondencia para algunos trastornos como son: el Paranoide, el Esquizoide, el Histriónico y por Dependencia. Los Trastornos Ansioso/Evitativo, Disocial/Antisocial y Anancástico/Obsesivo-compulsivo encuentran cierto grado de correspondencia aunque cambie el término que utiliza una y otra. En la CIE-10 el Trastorno Límite de la personalidad es un subtipo del Trastorno por inestabilidad emocional, el Trastorno Narcisista se recoge en Otros Trastornos de la Personalidad y el Trastorno Esquizotípico es clasificado en la categoría de “Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes”, mientras que en el DSM-IV estos trastornos ocupan categorías específicas.(Moreno, 1998).

DSM-IV

En 1952, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), publica la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I),que definió los trastornos de la personalidad no como patrones crónicos y estables sino como rasgos que no funcionaban bien bajo situaciones estresantes y que conducían a una conducta rígida e inadaptada.

El DSM-II, (1968) enfatizó que los trastornos de la personalidad incluían no sólo una conducta socialmente desviada , sino aflicion y deterioro en el funcionamiento de estos individuos. (Hales, 1996).

El grupo de trabajo del DSM-III, en 1980, puso de manifiesto que los trastornos de la personalidad eran síndromes que presentaban “límites muy borrosos”; reconociendo que dichos trastornos poseen características no compartidas por otros síndromes, cualidades definidas más por la omnipresencia y la duración de su expresión que por su capacidad sintomatológica de distinción. Se indicó la necesidad de distinguir entre “rasgos” y “trastornos” de la personalidad. Aunque los comportamientos que concretan los rasgos suelen subyacer y pueden ser difíciles de discriminar de los que constituyen los trastornos son distinguibles a dos niveles : los trastornos se asocian a sentimientos subjetivos de malestar y/o a un deterioro significativo del funcionamiento social.

El hecho más importante respecto a los trastornos de la personalidad del DSM-III fue su separación del cuerpo principal de síndromes clínicos y su ubicación en un eje independiente. Así los clínicos pueden registrar no sólo el cuadro clínico actual, sino también las características que configuran el comportamiento de la persona durante prolongados períodos de tiempo, tanto previos como concurrentes con los síntomas actuales.

El DSM-III agrupa los síndromes de personalidad en tres grupos sintomatológicos. El primero incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, agrupados por el hecho de que su comportamiento parece raro o excéntrico. El segundo grupo contiene los trastornos histriónico, narcisista, antisocial y límite, sobre la base de su tendencia a mostrarse espectaculares, emotivos o inestables. El tercer grupo incluye las personalidades evitadoras, dependientes, compulsivas y pasivo-agresivas.

El DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) introdujo una serie de modestos cambios en los criterios (p. ej., en los trastornos histriónico, esquizoide y por evitación), así como la inclusión en el apéndice de dos de personalidad muy controvertidos, el autodestructivo (masoquista) y el sádico. Otros cambios comportaron la reformulación de todos los criterios en un formato politénico único; produciendo un mayor solapamiento y comorbilidad entre los distintos trastornos.

En el DSM-IV, los “rasgos de personalidad” se definen como los aspectos predominantes de la personalidad que se manifiestan en una amplia variedad de contextos sociales y personales. El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable) que determinan limitaciones funcionales y de malestar subjetivo, y vienen identificados y diagnosticados como trastornos porque constituyen modelos duraderos de percepción, de referencia y de pensar respecto al ambiente y a sí mismo.

Los trastornos de la personalidad están estructurados en tres grupos (según la clasificación del DSM-IV).
El grupo A comprende aquellas personas que suelen ser consideradas como extrañas o excéntricas e incluye los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Estas personas son muy aisladas, desconfiadas, con dificultad para procesar la realidad que los rodea y no pueden diferenciar la información que proviene del exterior con la generada por ellos.
– Trastorno paranoide de la personalidad: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva.
– Trastorno esquizoide de la personalidad: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica.
– Trastorno esquizotípico de la personalidad: Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia.
El grupo B comprende personas con una clara inclinación al dramatismo, muy emotivas y con conductas erráticas e incluye los trastornos de personalidad histriónico, narcisista, antisocial y límite. A estas personas les cuesta mucho controlar sus impulsos. Son muy inestables emocionalmente, lo que les ocasiona ciertos problemas para adaptarse a su entorno.
– Trastorno histriónico de la personalidad: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
– Trastorno narcisista de la personalidad: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración.
– Trastorno antisocial de la personalidad: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.
– Trastorno límite de la personalidad: Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

El grupo C comprende a personas que acostumbran a ser ansiosas y temerosas e incluye los trastornos de personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo compulsivo. Son personas muy inseguras, ansiosas y con muchos miedos, que ponen en marcha una serie de mecanismos de defensa cuando se sienten amenazados, los cuales determinan los distintos tipos de personalidad.
– Trastorno de la personalidad por evitación:
Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima.
– Trastorno de la personalidad por dependencia:
Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinación e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza.
– Trastorno obsesivo-compulsivo:
Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas.

El DSM-IV-TR, no ha habido ningún cambio en los trastornos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico). En el Trastorno Antisocial de personalidad, se indica que los criterios que formaban parte del contexto tradicional de psicopatía podría ser mejores predictores de reincidencia en contextos en que los actos criminales tiendan a ser inespecíficos. Se resalta que, contrariamente a lo que se ha venido pensando, el pronóstico del trastorno límite de la personalidad es mejor. Se trata de esclarecer la relación entre trastornos de ansiedad (especialmente Trastorno Obsesivo-Compulsivo) y el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo.