LA PSICOPATOLOGÍA EVOLUTIVA O DEL DESARROLLO …

Los modelos teóricos existentes en la Psicología Evolutiva o del Desarrollo se pueden clasificar en tres grandes paradigmas o grupos de teorías que comparten una serie de supuestos básicos:

a) Paradigma mecanicista o continuista. Este modelo concibe el desarrollo como una respuesta pasiva y predecible a los estímulos. Procede de las ideas de Locke, quien consideraba a las personas como máquinas que reaccionan a estímulos ambientales. Dentro de esta visión del desarrollo debemos situar a todos los autores conductistas, que consideran el desarrollo como la suma de cambios cuantitativos (aprendizajes). Desde este enfoque, se niega la existencia de cualquier cambio cualitativo. Cualquier cambio es siempre acumulativo, cuantitativo y puede ser explicado si se conoce la secuencia de interacciones entre el organismo y el ambiente.

b) Paradigma organicista. Plantea una concepción radicalmente diferente del desarrollo al considerar al ser humano como un organismo vivo y activo, orientado hacia unas metas, que construye su conocimiento a partir de su actividad sobre la realidad. Las personas inician los eventos, y no sólo reaccionan. Las influencias ambientales no acusan el desarrollo, aunque pueden acelerarlo o hacerlo más lento.
Estos autores dividen el desarrollo en una serie de etapas, y el paso de una a otra está marcado por cambios cualitativos (reestructuraciones). En cada etapa el sujeto debe alcanzar una meta evolutiva para pasar en condiciones óptimas a la etapa posterior. Por lo tanto, desde este enfoque, el desarrollo se caracteriza por la existencia de discontinuidades y cambios cualitativos, y supone el cambio estructural, la progresiva integración y diferenciación, y la existencia de estadios diferentes con un
estadio final o meta. Podemos pensar en Piaget como el autor prototipo del paradigma organicista.

c) Paradigma dialéctico-contextual. Este enfoque se sitúa en un punto intermedio entre los dos anteriores al considerar que el desarrollo bebe tanto de cambios cualitativos como cuantitativos. Sitúa como motores fundamentales del desarrollo a la interacción social y la superación de conflictos. Desde esta perspectiva se considera el desarrollo como un proceso de cambio, multidireccional y multidimensional, que tiene lugar a través de todo el ciclo vital. Se niega todo finalismo (no se propone una secuencia de etapas con un estadio final o meta), dándose importancia a los factores
socio-históricos. Podemos pensar en Vygotski como el autor prototipo de este modelo.

En las últimas décadas, numerosos clínicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo teórico conocido como psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995; Cicchetti y Rogosch, 2002).

En este enfoque de la psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refería que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo.

El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subyacen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particular, cómo se produce la compleja integración de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la psicopatología como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicológicos se derivan de las cualidades de la organización entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Teóricamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organización de estos sistemas, en contraposición con las personas vulnerables; si bien se supone que no existe un único prototipo de vulnerabilidad sino varios.
El desarrollo psicológico se concibe como el resultado de un determinado número de tareas relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una imagen jerárquica de la adaptación, en donde la resolución satisfactoria de una cuestión relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una adaptación exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptación temprana presagia con probabilidad cuáles van a ser las características del funcionamiento futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carácter dinámico. Es por eso, que el desarrollo se entiende como una epigénesis probabilística.
Las experiencias tempranas son importantes, y el análisis de cómo han estructurado la organización de los sistemas biológicos y psicológicos resulta útil para comprender las diferencias interpersonales en la manera de responder al riesgo y al estrés a lo largo del desarrollo y en un determinado momento, así como en el uso de recursos de protección. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensación se supone que tienen el poder de alterar la dirección de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refirió a dichos cambios como puntos de inflexión en la historia personal.
La perspectiva evolutiva de la psicopatología presupone que, durante el desarrollo, se van integrando más los sistemas cognitivo, afectivo, social y biológico del niño y del adolescente, permitiendo así que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de protección actúen de forma sinérgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigación epidemiológica, ello no significa que la interacción de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idéntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenómeno conocido en la teoría general de sistemas como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo de la dinámica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenómeno de la multifinalidad).
Como ejemplo de la transición desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva de la psicopatología, la investigación sobre la vulnerabilidad en niños y adolescentes ha cambiado; pasando de la identificación de procesos únicos de vulnerabilidad a un análisis de la interacción más comprensivo entre múltiples mecanismos de vulnerabilidad y protección, factores ambientales de riesgo y compensación y cambios evolutivos. Los factores de compensación incluyen, entre otras características, los cuidados estables recibidos por el niño; sus capacidades de solución de problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compañeros y los adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia percibida; la identificación con modelos que desempeñan roles de competencia; o la planificación y aspiraciones. Estos factores de protección pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy heterogéneos.
Los modelos de enfermedad, generalmente, solían orientar la investigación psicopatológica hacia un único factor patógeno, de carácter endógeno, (p. ej., déficit atencional) y un tipo de trastorno específico (p. ej., hiperactividad, depresión, esquizofrenia, etc.). Con la aparición de los modelos de diátesis-estrés, la atención se dirigió hacia el estudio de la interacción entre la diátesis (los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatología orientó el interés por esclarecer la compleja interacción entre las características del niño y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de protección implicados en el desarrollo de cada trastorno específico. En la actualidad, persiste más bien la tendencia a entender cuáles son los procesos y mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con un determinado trastorno.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y CLASIFICACIONES …

CIE-10

La clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de la salud (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, recoge en su capítulo V los Trastornos Mentales y de comportamiento. Durante muchos años no hubo variaciones significativas en sus sucesivas revisiones, que no introducían cambios reseñables respecto a las anteriores.

En el año 1975, se publica la CIE-9, en la que en su capítulo V, se proponen tres grandes categorías: Psicosis orgánica, Psicosis no orgánica y un último apartado heterogéneo en el que se situaban tanto los Trastornos de personalidad , como las Neurosis y otros trastornos no psicóticos. Sin embargo, se siguen proporcionando vagas e imprecisas descripciones de las categorías diagnósticas.

En el año 1992 se publica la 10ª revisión de la CIE, cuyo capítulo V evidencia los esfuerzos, que desde la década de los 70, se venían realizando para mejorar la clasificación psiquiátrica a nivel mundial. (Moreno, 1998).

En la CIE-10, los trastornos de la personalidad son definidos como condiciones evolutivas que aparecen en la infancia o en la adolescencia y comprenden modalidades de comportamiento profundamente enraizados y duraderos que se manifiestan como una respuesta constante a una vasta gama de situaciones personales y sociales

En la versión multiaxial de la CIE-10, se toman en consideración los factores ambientales y los estilos de vida que interfieren con la salud pero no pueden considerarse estos como enfermedades. Se incluyen las situaciones sociales negativas pasadas y actuales pero también el estilo de vida y por tanto la personalidad y el comportamiento. .(Amati et al, 1998).

A pesar de que las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV tienen un alto grado de correspondencia para algunos trastornos como son: el Paranoide, el Esquizoide, el Histriónico y por Dependencia. Los Trastornos Ansioso/Evitativo, Disocial/Antisocial y Anancástico/Obsesivo-compulsivo encuentran cierto grado de correspondencia aunque cambie el término que utiliza una y otra. En la CIE-10 el Trastorno Límite de la personalidad es un subtipo del Trastorno por inestabilidad emocional, el Trastorno Narcisista se recoge en Otros Trastornos de la Personalidad y el Trastorno Esquizotípico es clasificado en la categoría de “Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes”, mientras que en el DSM-IV estos trastornos ocupan categorías específicas.(Moreno, 1998).

DSM-IV

En 1952, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), publica la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I),que definió los trastornos de la personalidad no como patrones crónicos y estables sino como rasgos que no funcionaban bien bajo situaciones estresantes y que conducían a una conducta rígida e inadaptada.

El DSM-II, (1968) enfatizó que los trastornos de la personalidad incluían no sólo una conducta socialmente desviada , sino aflicion y deterioro en el funcionamiento de estos individuos. (Hales, 1996).

El grupo de trabajo del DSM-III, en 1980, puso de manifiesto que los trastornos de la personalidad eran síndromes que presentaban “límites muy borrosos”; reconociendo que dichos trastornos poseen características no compartidas por otros síndromes, cualidades definidas más por la omnipresencia y la duración de su expresión que por su capacidad sintomatológica de distinción. Se indicó la necesidad de distinguir entre “rasgos” y “trastornos” de la personalidad. Aunque los comportamientos que concretan los rasgos suelen subyacer y pueden ser difíciles de discriminar de los que constituyen los trastornos son distinguibles a dos niveles : los trastornos se asocian a sentimientos subjetivos de malestar y/o a un deterioro significativo del funcionamiento social.

El hecho más importante respecto a los trastornos de la personalidad del DSM-III fue su separación del cuerpo principal de síndromes clínicos y su ubicación en un eje independiente. Así los clínicos pueden registrar no sólo el cuadro clínico actual, sino también las características que configuran el comportamiento de la persona durante prolongados períodos de tiempo, tanto previos como concurrentes con los síntomas actuales.

El DSM-III agrupa los síndromes de personalidad en tres grupos sintomatológicos. El primero incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, agrupados por el hecho de que su comportamiento parece raro o excéntrico. El segundo grupo contiene los trastornos histriónico, narcisista, antisocial y límite, sobre la base de su tendencia a mostrarse espectaculares, emotivos o inestables. El tercer grupo incluye las personalidades evitadoras, dependientes, compulsivas y pasivo-agresivas.

El DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) introdujo una serie de modestos cambios en los criterios (p. ej., en los trastornos histriónico, esquizoide y por evitación), así como la inclusión en el apéndice de dos de personalidad muy controvertidos, el autodestructivo (masoquista) y el sádico. Otros cambios comportaron la reformulación de todos los criterios en un formato politénico único; produciendo un mayor solapamiento y comorbilidad entre los distintos trastornos.

En el DSM-IV, los “rasgos de personalidad” se definen como los aspectos predominantes de la personalidad que se manifiestan en una amplia variedad de contextos sociales y personales. El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable) que determinan limitaciones funcionales y de malestar subjetivo, y vienen identificados y diagnosticados como trastornos porque constituyen modelos duraderos de percepción, de referencia y de pensar respecto al ambiente y a sí mismo.

Los trastornos de la personalidad están estructurados en tres grupos (según la clasificación del DSM-IV).
El grupo A comprende aquellas personas que suelen ser consideradas como extrañas o excéntricas e incluye los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Estas personas son muy aisladas, desconfiadas, con dificultad para procesar la realidad que los rodea y no pueden diferenciar la información que proviene del exterior con la generada por ellos.
– Trastorno paranoide de la personalidad: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva.
– Trastorno esquizoide de la personalidad: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica.
– Trastorno esquizotípico de la personalidad: Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia.
El grupo B comprende personas con una clara inclinación al dramatismo, muy emotivas y con conductas erráticas e incluye los trastornos de personalidad histriónico, narcisista, antisocial y límite. A estas personas les cuesta mucho controlar sus impulsos. Son muy inestables emocionalmente, lo que les ocasiona ciertos problemas para adaptarse a su entorno.
– Trastorno histriónico de la personalidad: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
– Trastorno narcisista de la personalidad: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración.
– Trastorno antisocial de la personalidad: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.
– Trastorno límite de la personalidad: Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

El grupo C comprende a personas que acostumbran a ser ansiosas y temerosas e incluye los trastornos de personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo compulsivo. Son personas muy inseguras, ansiosas y con muchos miedos, que ponen en marcha una serie de mecanismos de defensa cuando se sienten amenazados, los cuales determinan los distintos tipos de personalidad.
– Trastorno de la personalidad por evitación:
Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima.
– Trastorno de la personalidad por dependencia:
Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinación e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza.
– Trastorno obsesivo-compulsivo:
Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas.

El DSM-IV-TR, no ha habido ningún cambio en los trastornos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico). En el Trastorno Antisocial de personalidad, se indica que los criterios que formaban parte del contexto tradicional de psicopatía podría ser mejores predictores de reincidencia en contextos en que los actos criminales tiendan a ser inespecíficos. Se resalta que, contrariamente a lo que se ha venido pensando, el pronóstico del trastorno límite de la personalidad es mejor. Se trata de esclarecer la relación entre trastornos de ansiedad (especialmente Trastorno Obsesivo-Compulsivo) y el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo.

ESCALA DE EVALUACION PSIQUIATRICA BREVE (BPRS)

La Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS), es una forma abreviada de la escala multidimensional de evaluación de pacientes psiquiátricos, publicada por Lorr en 1953 (MSRPP) y de la escala psiquiátrica multidimensional para pacientes internos, de Lorr (IMPS).

Su objetivo inicial era evaluar la respuesta al tratamiento psicofarmacológico en pacientes psicóticos. Sin embargo, ha sido utilizada también como prueba diagnóstica para la esquizofrenia (Bech et al 1993a-1993b) y para la subtipificación sindrómica de este trastorno.

Varios de los dominios no corresponden a conductas de observación directa, pero su valoración es tan estructurada que se considera una evaluación conductual. Se trata de una técnica breve y su calificación refleja patología global.

Los estudios de calidad de la BPRS en cuanto a su consistencia, fiabilidad, validez, redundancia y sensibilidad al cambio, son menos abundantes de lo que correspondería por su extendido uso.