Muchas evaluaciones psiquiátricas presentan síntomas pertenecientes a varias áreas al mismo tiempo.

Una persona puede referir ansiedad, tristeza, insomnio, irritabilidad, problemas de concentración, molestias físicas, retraimiento social y pensamientos repetitivos. En esos casos puede resultar útil disponer de un instrumento que permita obtener una visión amplia del malestar referido.

El SCL-90-R, Symptom Checklist-90-Revised, fue desarrollado precisamente con esa finalidad.

Su utilidad principal consiste en describir diferentes dimensiones sintomáticas y ofrecer una medida global de la intensidad del malestar psicológico.

Qué es el SCL-90-R

El SCL-90-R es un cuestionario estandarizado de autoinforme desarrollado por Leonard R. Derogatis.

La versión actual comercializada internacionalmente por Pearson contiene 90 elementos y puede cumplimentarse aproximadamente en 12-15 minutos.

El instrumento proporciona información sobre nueve dimensiones principales de síntomas y varios indicadores generales destinados a resumir el nivel global de malestar.

En España existe una larga tradición de utilización del SCL-90-R mediante su adaptación española.

Qué significa que sea un autoinforme

En un instrumento de autoinforme es la propia persona evaluada quien informa sobre su experiencia.

Esto tiene ventajas.

Permite conocer síntomas que pueden no ser visibles durante una entrevista breve, como:

• Preocupaciones internas.
• Pensamientos repetitivos.
• Sensaciones de ansiedad.
• Ánimo depresivo.
• Malestar interpersonal.
• Síntomas físicos subjetivos.

Pero también tiene una limitación esencial:

Por ello debe diferenciarse siempre entre:

• Síntoma referido.
• Síntoma observado.
• Síntoma documentado a lo largo del tiempo.
• Repercusión funcional demostrable.

Las nueve dimensiones sintomáticas del SCL-90-R

El instrumento organiza una parte importante de sus resultados en nueve dimensiones.

Conviene comprenderlas como áreas de sintomatología, no como nueve diagnósticos psiquiátricos.

Psicoticismo no significa automáticamente psicosis

El nombre de algunas escalas puede inducir a conclusiones excesivamente simples.

Una elevación en la dimensión denominada psicoticismo no permite afirmar automáticamente que una persona presenta esquizofrenia, un trastorno psicótico o pérdida de contacto con la realidad.

Del mismo modo:

• Una elevación en depresión no establece por sí sola un trastorno depresivo mayor.
• Una elevación en ansiedad no establece automáticamente un trastorno de ansiedad concreto.
• Una elevación en obsesión-compulsión no diagnostica por sí misma un trastorno obsesivo-compulsivo.
• Una elevación en ideación paranoide no equivale automáticamente a un trastorno delirante.

Por qué una misma persona puede puntuar alto en varias dimensiones

Los trastornos mentales no se distribuyen siempre en compartimentos independientes.

Una depresión grave puede acompañarse de:

• Ansiedad.
• Somatización.
• Problemas de sueño.
• Irritabilidad.
• Malestar interpersonal.
• Pensamientos repetitivos.

Algo semejante puede ocurrir en trauma, dolor crónico, trastornos de personalidad, patología dual y otras situaciones clínicas complejas.

Por ello, las diferentes dimensiones del SCL-90-R pueden presentar una correlación considerable entre sí.

Diversos estudios han cuestionado que las nueve dimensiones deban entenderse como factores completamente independientes y han encontrado un peso importante de un componente general de malestar psicológico.

Puede consultarse, por ejemplo, la investigación publicada en PubMed sobre la estructura psicométrica del SCL-90-R .

Los índices globales

Además de las dimensiones específicas, el SCL-90-R incorpora indicadores que resumen diferentes aspectos del conjunto de las respuestas.

Entre los más conocidos se encuentran:

Pearson señala expresamente el Global Severity Index como una medida resumen del SCL-90-R.

Sin embargo, tampoco estos índices deben utilizarse aisladamente para establecer diagnósticos o consecuencias médico-legales.

Qué puede aportar el SCL-90-R en psiquiatría forense

Su mayor utilidad aparece cuando existe una pregunta concreta sobre la amplitud e intensidad del malestar psicopatológico.

Puede aportar información para:

1. Obtener una visión amplia de los síntomas. Permite explorar varias áreas psicopatológicas mediante un mismo instrumento.
2. Identificar áreas que requieren profundización. Una dimensión elevada puede orientar posteriormente la entrevista.
3. Complementar la exploración clínica. Ofrece una perspectiva estructurada de la experiencia subjetiva.
4. Comparar evaluaciones realizadas en distintos momentos. Cuando las condiciones son comparables, puede ayudar a observar cambios en el malestar informado.
5. Contrastar el perfil con otras fuentes. Puede compararse con historia clínica, funcionamiento y otras pruebas.

Qué no puede demostrar el SCL-90-R

El instrumento no debería utilizarse para afirmar, por sí solo:

• Que existe un diagnóstico psiquiátrico determinado.
• Que una persona presenta incapacidad laboral.
• Que existe un determinado grado de discapacidad.
• Que un acontecimiento causó un trastorno.
• Que una persona está simulando.
• Que los síntomas referidos poseen una determinada causa.
• Que existe una secuela permanente.
• Que se cumplen determinados requisitos jurídicos.

Todas estas cuestiones requieren información adicional.

El SCL-90-R no es un test diagnóstico

Supongamos que una persona obtiene una puntuación elevada en la dimensión depresiva.

Para establecer un diagnóstico depresivo todavía habría que estudiar:

• Qué síntomas concretos presenta.
• Cuánto tiempo llevan presentes.
• Cómo han evolucionado.
• Qué repercusión funcional producen.
• Si existe bipolaridad.
• Si existen sustancias implicadas.
• Si una enfermedad médica puede explicar parte del cuadro.
• Qué tratamiento recibe.
• Qué muestra la exploración psicopatológica.

Malestar psicológico no equivale a enfermedad concreta

Este punto tiene especial importancia.

Una puntuación global elevada puede reflejar un nivel intenso de sufrimiento psicológico.

Pero diferentes situaciones pueden producir ese resultado:

• Trastorno depresivo.
• Trastorno de ansiedad.
• Trauma.
• Dolor crónico.
• Enfermedad médica.
• Problemas graves de adaptación.
• Patología dual.
• Varios trastornos simultáneos.

El instrumento describe el malestar. La etiología debe estudiarse posteriormente.

SCL-90-R y entrevista psiquiátrica

Una puntuación resulta mucho más útil cuando conduce a preguntas clínicas pertinentes.

Si aparece una elevación determinada, el profesional puede profundizar en:

• Inicio de los síntomas.
• Situaciones que los desencadenan.
• Frecuencia.
• Persistencia.
• Consecuencias funcionales.
• Evolución con tratamiento.
• Presencia de síntomas semejantes anteriormente.

Este proceso enlaza con nuestra explicación de la entrevista psiquiátrica forense .

SCL-90-R y exploración psicopatológica

El cuestionario proporciona información subjetiva. La exploración psicopatológica permite observar directamente determinados aspectos del estado mental.

Ambas fuentes pueden coincidir o presentar diferencias.

Si existe discrepancia, ésta debe analizarse en lugar de decidir automáticamente que una fuente es correcta y la otra incorrecta.

Qué ocurre cuando la persona refiere mucho malestar pero aparenta estabilidad

Esta situación puede aparecer con frecuencia.

Una persona puede mantener una entrevista aparentemente organizada y, sin embargo, experimentar un sufrimiento interno importante.

También puede ocurrir que refiera una intensidad sintomática muy alta mientras mantiene niveles funcionales mayores de lo esperado.

La función del perito consiste en estudiar:

• Qué síntomas existen.
• Qué se observa directamente.
• Cómo ha evolucionado el cuadro.
• Qué refleja la documentación.
• Cómo funciona la persona en la vida cotidiana.

SCL-90-R e incapacidad laboral

Esta distinción resulta especialmente importante en los procedimientos de incapacidad.

Una puntuación elevada puede apoyar la existencia de un malestar psicológico relevante, pero no indica automáticamente si la persona puede o no desempeñar su profesión.

Para ello debe estudiarse:

• Concentración.
• Atención sostenida.
• Ritmo.
• Persistencia.
• Regularidad.
• Tolerancia al estrés.
• Relaciones interpersonales.
• Toma de decisiones.
• Seguridad.
• Exigencias concretas de la profesión.

Puede ampliarse esta cuestión en nuestro artículo sobre informes psiquiátricos para incapacidad laboral .

SCL-90-R y discapacidad

Algo semejante ocurre en la valoración de discapacidad.

La intensidad de síntomas puede ser relevante, pero la valoración debe estudiar además:

• Autonomía.
• Actividad cotidiana.
• Participación.
• Relaciones sociales.
• Necesidad de apoyos.
• Barreras del entorno.
• Persistencia de las limitaciones.

Una prueba centrada en síntomas no sustituye una valoración funcional.

SCL-90-R y daño psíquico

En una valoración de daño psíquico, el instrumento puede proporcionar una medida del estado sintomático en el momento de la evaluación.

Sin embargo, no demuestra por sí solo:

• Cuál era el estado anterior al acontecimiento.
• Cuándo comenzaron exactamente los síntomas.
• Qué los causó.
• Si existen concausas.
• Si se trata de una secuela permanente.

El nexo causal requiere analizar:

1. Estado previo.
2. Acontecimiento estudiado.
3. Secuencia temporal.
4. Documentación clínica.
5. Evolución posterior.
6. Explicaciones alternativas.
7. Situación funcional actual.

SCL-90-R y patología dual

En pacientes con trastorno mental y consumo de sustancias puede aparecer sintomatología intensa en diferentes dimensiones.

La dificultad consiste en determinar:

• Qué síntomas existían antes del consumo.
• Cuáles aparecen durante intoxicación o abstinencia.
• Qué síntomas persisten en periodos de estabilidad.
• Qué corresponde a otros trastornos psiquiátricos.

Una puntuación transversal no puede resolver por sí sola esta relación temporal.

Puede ampliarse la cuestión en patología dual e incapacidad permanente .

El SCL-90-R no dispone del mismo tipo de escalas de validez que el MMPI-2

Esta diferencia es especialmente importante en una evaluación forense.

El MMPI-2 incorpora un conjunto desarrollado de escalas destinadas a estudiar diferentes características del patrón de respuesta.

El SCL-90-R tiene una finalidad diferente y no debe tratarse como si contuviera el mismo sistema de análisis de validez.

Por tanto, una puntuación sintomática muy elevada puede requerir un análisis adicional, pero el propio cuestionario no permite determinar por sí solo si la presentación es:

• Completamente genuina.
• Exagerada.
• Minimizada.
• Inconsistente.
• Simulada.

SCL-90-R y SIMS: no deben confundirse

El artículo anterior analizaba el SIMS en psiquiatría forense .

Ambos son autoinformes, pero su finalidad es diferente.

Una puntuación elevada no demuestra exageración

Otro error sería pensar que una persona que marca gran cantidad de síntomas necesariamente exagera.

Existen cuadros clínicos reales que pueden producir malestar amplio y grave.

Por ejemplo:

• Depresión grave con ansiedad.
• Trastornos traumáticos.
• Patología dual.
• Dolor crónico con afectación emocional.
• Trastornos de personalidad descompensados.
• Psicopatología múltiple.

La intensidad del perfil debe interpretarse dentro de la historia clínica y no mediante una sospecha automática.

Y una puntuación baja tampoco demuestra ausencia de enfermedad

El error contrario también es posible.

Una persona puede presentar puntuaciones menores de lo esperado por:

• Minimización de síntomas.
• Escasa conciencia de enfermedad.
• Temor a reconocer determinados problemas.
• Variación clínica.
• Un periodo de mejoría.

Por ello, tampoco puede descartarse automáticamente una enfermedad porque el cuestionario muestre pocos síntomas.

La importancia del momento en que se realiza

El SCL-90-R proporciona fundamentalmente una fotografía del estado sintomático referido durante un periodo reciente.

Una fotografía puede ser útil, pero una pericia necesita con frecuencia una película completa.

Una persona puede encontrarse:

• Mejor tras varias semanas de tratamiento.
• Peor durante una recaída.
• Estable en consulta pero incapaz de mantener determinadas exigencias.
• En una crisis puntual que no representa su funcionamiento habitual.

Por este motivo resulta fundamental integrar la prueba con la evolución longitudinal en psiquiatría forense .

El SCL-90-R puede ser útil para estudiar cambios

Una de las aplicaciones clásicas del instrumento es valorar cambios en la intensidad del malestar entre diferentes momentos.

Pearson destaca expresamente su utilidad para medir evolución de síntomas y resultados terapéuticos.

En una evaluación longitudinal podría resultar interesante comparar administraciones realizadas:

• Antes y después de un tratamiento.
• Durante diferentes fases de evolución.
• En una recaída y posteriormente durante estabilidad.

Sin embargo, una diferencia entre dos puntuaciones debe analizarse también atendiendo a:

• Cambios terapéuticos.
• Circunstancias vitales.
• Condiciones de aplicación.
• Variaciones reales del trastorno.

SCL-90-R y documentación clínica antigua

En expedientes de muchos años de evolución puede aparecer un SCL-90-R realizado tiempo atrás.

Ese resultado puede ser valioso.

Puede ayudar a conocer:

• Qué síntomas refería entonces la persona.
• Qué áreas aparecían más afectadas.
• Cuál era el nivel general de malestar.
• Si el perfil ha cambiado posteriormente.

Pero debe interpretarse como información correspondiente a aquel momento.

La estructura factorial del SCL-90-R: una cuestión científica relevante

Aunque el instrumento organiza los síntomas en nueve dimensiones, la investigación psicométrica ha debatido durante años hasta qué punto esas dimensiones representan factores completamente independientes.

Diversos estudios han encontrado:

• Correlaciones importantes entre diferentes escalas.
• Un fuerte componente general de malestar psicológico.
• Dificultades para reproducir exactamente la estructura original en determinadas muestras.

Un estudio clásico publicado en Journal of Personality Assessment ya señalaba dificultades relacionadas con la independencia factorial de las dimensiones.

Posteriormente, otros estudios de validación han llegado a conclusiones similares, aunque manteniendo la utilidad del instrumento como medida global de estado psicológico, cribado y seguimiento.

Uso del SCL-90-R en contextos forenses

El instrumento ha sido utilizado también en investigaciones y evaluaciones relacionadas con contextos judiciales y poblaciones forenses.

Por ejemplo, existen estudios sobre sus propiedades psicométricas en población penitenciaria que han encontrado utilidad como instrumento de cribado para trastornos mentales graves.

Puede consultarse la investigación publicada en PubMed .

Pero precisamente en un entorno forense debe prestarse especial atención a sus limitaciones como autoinforme.

Por qué el contexto forense exige más cautela

Una persona evaluada en un procedimiento judicial o administrativo sabe que el resultado puede tener consecuencias.

Por tanto, el profesional debe evitar tratar un autoinforme como si fuera una medida independiente del contexto.

El resultado debe contrastarse con:

La triangulación vuelve a ser fundamental

Supongamos que el SCL-90-R muestra un nivel importante de ansiedad y depresión.

El perito puede comprobar:

1. Entrevista. Si la persona describe síntomas congruentes.
2. Exploración. Si aparecen signos compatibles durante la evaluación.
3. Historia clínica. Si existen consultas y tratamientos anteriores por síntomas semejantes.
4. Evolución. Si el cuadro aparece de forma persistente o fluctuante.
5. Funcionamiento. Qué consecuencias tiene en la vida diaria o profesional.
6. Pruebas adicionales. Si otras herramientas aportan información convergente o contradictoria.

Este procedimiento forma parte de la triangulación de fuentes en psiquiatría forense .

Qué ocurre cuando otras pruebas no coinciden

El SCL-90-R puede mostrar mucho malestar mientras otra prueba presenta un perfil menos alterado.

Eso no significa automáticamente que una de ellas sea errónea.

Las pruebas pueden medir cosas diferentes.

Deben analizarse:

• La finalidad de cada instrumento.
• El momento de aplicación.
• Las condiciones clínicas.
• La forma de respuesta.
• Las propiedades psicométricas de cada prueba.

Por ejemplo, el MMPI-2 y el SCL-90-R pueden aportar información parcialmente relacionada, pero poseen estructuras y objetivos muy diferentes.

Un estudio con pacientes psiquiátricos hospitalizados encontró precisamente que ambos instrumentos no aportaban exactamente la misma información clínica.

Puede consultarse el estudio en PubMed .

Cómo debería aparecer el SCL-90-R en un informe pericial

Un buen informe no necesita reproducir todo el perfil de manera indiscriminada.

Debería explicar:

1. Por qué se utilizó. Qué cuestión se pretendía explorar.
2. Qué instrumento se administró. Identificación adecuada de la versión.
3. Qué resultados son relevantes. Dimensiones o indicadores relacionados con el objeto pericial.
4. Cómo deben interpretarse. Como información sintomática autoinformada.
5. Qué limitaciones existen. Especialmente ausencia de capacidad diagnóstica autónoma y de medidas específicas de validez.
6. Cómo se integra con el resto. Entrevista, documentación, exploración y funcionamiento.

Ejemplo de interpretación incorrecta

El valor de una puntuación normal

También debe evitarse la conclusión contraria:

El razonamiento sería igualmente incorrecto.

Una evaluación puede estar influida por:

• Estado clínico del momento.
• Tratamiento.
• Forma de interpretar las preguntas.
• Minimización.
• Variación real del trastorno.

Ninguna prueba aislada debería sustituir el conjunto de la valoración.

Cuándo puede aportar poco valor

No existe obligación de incluir el SCL-90-R en toda pericia.

Puede aportar poco cuando:

• La pregunta pericial no guarda relación con la sintomatología que explora.
• La información necesaria ya está suficientemente aclarada.
• Existen problemas graves de comprensión.
• La persona no puede cumplimentar adecuadamente un autoinforme.
• Se pretende utilizar para una finalidad que no corresponde a su diseño.

SCL-90-R, Hamilton y otras escalas de síntomas

El SCL-90-R ofrece una evaluación relativamente amplia.

Otras escalas tienen una finalidad más específica.

Las escalas de Hamilton, que analizaremos en próximos artículos, permiten centrar la evaluación en áreas concretas como depresión o ansiedad mediante valoración clínica estructurada.

Por tanto:

La elección depende de qué cuestión se quiera responder.

Una prueba de síntomas dentro de una evaluación completa

El SCL-90-R puede resultar útil precisamente porque ofrece una visión rápida y amplia del malestar referido.

Pero su valor aumenta cuando se utiliza dentro de una secuencia metodológica:

1. Definir el objeto de la pericia.
2. Realizar la entrevista psiquiátrica.
3. Explorar el estado mental.
4. Revisar documentación y evolución.
5. Identificar qué información falta.
6. Seleccionar el SCL-90-R si puede aportarla.
7. Interpretar el perfil de forma prudente.
8. Contrastar los resultados.
9. Relacionarlos con el funcionamiento.
10. Responder finalmente a la cuestión pericial.

Objetividad en la interpretación

El resultado tampoco debe seleccionarse únicamente cuando favorece la hipótesis de quien solicita la pericia.

Si el cuestionario muestra:

• Menor malestar de lo esperado.
• Áreas sintomáticas no previstas.
• Discrepancias con la entrevista.
• Resultados que obligan a reconsiderar el diagnóstico.

esa información también debe ser analizada.

En el ámbito de la prueba pericial civil, este planteamiento es coherente con el deber de objetividad previsto en el artículo 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Por qué no reproducimos las preguntas ni el sistema de corrección

El SCL-90-R es un instrumento profesional protegido.

Un artículo divulgativo puede explicar:

• Qué evalúa.
• Qué dimensiones contiene.
• Qué utilidad puede tener.
• Cuáles son sus limitaciones.

Pero no debe reproducir:

• Los 90 elementos del cuestionario.
• Claves de corrección.
• Procedimientos internos de puntuación.
• Material destinado a alterar artificialmente una evaluación.

SCL-90-R y experiencia clínica

Un perfil puede contener numerosas elevaciones.

La experiencia clínica ayuda a distinguir:

• Malestar general y síndrome concreto.
• Síntoma subjetivo y hallazgo clínico.
• Cuadro actual y evolución histórica.
• Comorbilidad y diagnóstico diferencial.
• Gravedad sintomática y repercusión funcional.

Puede ampliarse esta cuestión en nuestro artículo sobre el valor de la experiencia clínica y forense .

El valor real del SCL-90-R en psiquiatría forense

El SCL-90-R puede aportar una medida estructurada del malestar psicológico en diferentes áreas.

Su utilidad aumenta cuando:

• Existe una pregunta concreta que justifica su utilización.
• La persona puede cumplimentarlo adecuadamente.
• Se interpreta según sus normas técnicas.
• Se distingue síntoma de diagnóstico.
• Se relaciona con la historia clínica.
• Se contrasta con el funcionamiento.
• Se reconocen sus limitaciones como autoinforme.

Su utilidad disminuye cuando se pretende convertir una puntuación en una conclusión médico-legal automática.

Preguntas frecuentes

Este contenido tiene finalidad divulgativa y no reproduce preguntas, claves de corrección ni materiales protegidos del SCL-90-R. Los resultados de cualquier prueba psicométrica deben interpretarse por profesionales cualificados y dentro del conjunto de una valoración clínica o médico-forense individualizada.