En los trastornos psicóticos no basta con conocer si existen delirios o alucinaciones. La gravedad clínica y la repercusión funcional pueden depender también de síntomas negativos, desorganización del pensamiento, alteraciones afectivas, dificultades de atención, retraimiento social, falta de iniciativa, alteraciones conductuales y otros componentes de la psicopatología.

Esta complejidad explica por qué se desarrollaron instrumentos estructurados capaces de describir distintas dimensiones del cuadro.

Uno de los más utilizados internacionalmente es la Positive and Negative Syndrome Scale, conocida por sus siglas PANSS.

La escala fue desarrollada por Stanley R. Kay, Abraham Fiszbein y Lewis A. Opler y publicada en 1987 con el objetivo de proporcionar una evaluación estructurada de los síntomas positivos, negativos y generales en personas con esquizofrenia.

Qué es la escala PANSS

La PANSS es una escala clínica estructurada de 30 ítems destinada originalmente a la valoración de personas con esquizofrenia.

Su estructura clásica contiene:

• 7 ítems relacionados con síntomas positivos.
• 7 ítems relacionados con síntomas negativos.
• 16 ítems de psicopatología general.

La publicación original de Kay, Fiszbein y Opler describió el instrumento como una herramienta sensible a los cambios clínicos y destinada a proporcionar una representación equilibrada de los síndromes positivo y negativo y de su relación con la psicopatología general.

Puede consultarse el trabajo original en PubMed .

La PANSS no es un cuestionario que rellena el paciente

Esta diferencia es importante respecto a instrumentos como el SCL-90-R, el MMPI-2 o el MCMI-IV.

La PANSS es fundamentalmente una escala clínica administrada por un evaluador entrenado.

La puntuación se construye a partir de:

• La entrevista clínica.
• La conducta observada.
• La expresión afectiva.
• El lenguaje.
• El pensamiento.
• La relación con el entrevistador.
• La información clínica disponible.

Por tanto, no basta con entregar un formulario para que la persona marque respuestas.

El profesional debe explorar adecuadamente los síntomas y valorar su intensidad de acuerdo con criterios estandarizados.

Qué son los síntomas positivos de la esquizofrenia

La palabra «positivo» no significa favorable.

En psicopatología hace referencia, de forma general, a experiencias o manifestaciones que aparecen añadidas al funcionamiento habitual.

Entre ellas pueden encontrarse:

• Ideas delirantes.
• Alucinaciones.
• Pensamiento desorganizado.
• Conductas desorganizadas.
• Suspicacia intensa.
• Determinadas alteraciones del contenido del pensamiento.

La Organización Mundial de la Salud incluye entre las características de la esquizofrenia la presencia posible de delirios persistentes, alucinaciones, experiencias de influencia o control, pensamiento desorganizado y comportamiento marcadamente desorganizado.

Puede consultarse la información actual de la Organización Mundial de la Salud sobre esquizofrenia .

Por qué los síntomas positivos son relevantes en una pericia

Su relevancia depende de la cuestión médico-legal que se esté valorando.

En un procedimiento de incapacidad laboral, por ejemplo, puede ser necesario estudiar si persisten:

• Ideas delirantes que interfieren con el juicio de realidad.
• Alucinaciones que dificultan la atención o la seguridad.
• Desorganización incompatible con tareas complejas.
• Suspicacia que impide una interacción laboral adecuada.
• Recaídas psicóticas que alteran la continuidad del trabajo.

En un procedimiento penal pueden adquirir relevancia otras cuestiones, especialmente si se necesita reconstruir el estado mental existente en el momento de determinados hechos.

Puede ampliarse este ámbito en Psiquiatría forense en procedimientos penales .

Qué son los síntomas negativos

Los síntomas negativos pueden recibir menos atención fuera del ámbito especializado porque suelen ser menos llamativos que un delirio o una alucinación.

Sin embargo, pueden tener una enorme importancia funcional.

La OMS describe entre los síntomas negativos de la esquizofrenia fenómenos como la reducción del habla, una expresión emocional limitada, la disminución de interés o placer y el retraimiento social.

Clínicamente pueden observarse fenómenos relacionados con:

• Disminución de iniciativa.
• Pérdida de motivación.
• Reducción de expresividad emocional.
• Pobreza del discurso.
• Retraimiento social.
• Disminución de espontaneidad.
• Dificultad para mantener actividades dirigidas a objetivos.

Los síntomas negativos pueden ser especialmente importantes para trabajar

Una persona puede no presentar en ese momento delirios intensos ni alucinaciones manifiestas y continuar teniendo una limitación laboral relevante.

Esto puede ocurrir cuando persisten:

• Apatía.
• Falta de iniciativa.
• Baja motivación.
• Retraimiento interpersonal.
• Pobre espontaneidad.
• Dificultades para mantener esfuerzo sostenido.

La literatura científica ha encontrado una relación importante entre síntomas negativos y funcionamiento social y laboral en la esquizofrenia.

Un metaanálisis sobre neurocognición, síntomas y funcionamiento encontró una asociación considerable entre síntomas negativos y resultado funcional, mientras que la relación observada para síntomas positivos era mucho menor.

Puede consultarse en PubMed .

Otros estudios han relacionado la gravedad de síntomas negativos con un peor rendimiento laboral y con mayores dificultades para mantener empleo.

Esquizofrenia estabilizada no significa necesariamente ausencia de limitaciones

Este aspecto es especialmente importante en las valoraciones de incapacidad permanente.

Una persona puede estar considerada clínicamente estable porque:

• No presenta un brote agudo.
• No necesita hospitalización.
• Mantiene tratamiento.
• No existen alteraciones conductuales graves.

Y, sin embargo, pueden persistir:

• Síntomas negativos.
• Dificultades cognitivas.
• Enlentecimiento.
• Vulnerabilidad al estrés.
• Baja autonomía.
• Déficit de iniciativa.
• Dificultades de adaptación social.
• Necesidad de apoyo o supervisión.

Esta cuestión se desarrolla de forma específica en nuestro artículo Esquizofrenia e incapacidad permanente .

La psicopatología general completa el cuadro

La PANSS no se limita a separar síntomas positivos y negativos.

Su bloque de psicopatología general permite valorar otros fenómenos que pueden tener gran relevancia clínica.

Entre las áreas generales que pueden formar parte de la exploración se encuentran:

• Ansiedad.
• Depresión.
• Tensión.
• Alteraciones motoras.
• Dificultades de atención.
• Alteraciones de juicio.
• Problemas de control de impulsos.
• Retraimiento social.
• Otros componentes del estado mental.

Esto permite evitar una visión demasiado reducida de la esquizofrenia como una enfermedad formada exclusivamente por delirios y alucinaciones.

La estructura clásica de tres grupos no explica toda la esquizofrenia

La investigación posterior a la creación de la PANSS ha demostrado que la arquitectura sintomática de la esquizofrenia es más compleja que una simple división entre síntomas positivos, negativos y generales.

Un metaanálisis de 45 análisis factoriales y 22.812 participantes encontró de forma consistente cinco grandes dimensiones:

• Síntomas positivos.
• Síntomas negativos.
• Desorganización o dimensión cognitiva.
• Depresión y ansiedad.
• Excitación, resistencia u hostilidad.

Puede consultarse este análisis en Journal of Psychiatric Research a través de PubMed .

Una investigación posterior de gran tamaño llegó también a una solución de cinco factores formada por dimensiones positiva, negativa, cognitiva o de desorganización, depresión-ansiedad y hostilidad.

Puede consultarse en PubMed .

Desorganización y capacidad funcional

La desorganización puede resultar especialmente importante en determinados trabajos.

Puede afectar a:

• Capacidad para mantener una secuencia de tareas.
• Organización del pensamiento.
• Planificación.
• Comprensión de instrucciones complejas.
• Resolución de problemas.
• Adaptación a cambios.
• Comunicación eficaz.

Estas dificultades pueden pasar relativamente desapercibidas cuando la persona mantiene una conversación breve, pero hacerse evidentes ante tareas sostenidas y complejas.

PANSS y funcionamiento cognitivo no son lo mismo

Aunque la PANSS contiene elementos relacionados con atención, pensamiento y desorganización, no debe considerarse una batería neuropsicológica.

La esquizofrenia puede acompañarse de dificultades en:

• Atención.
• Memoria.
• Velocidad de procesamiento.
• Funciones ejecutivas.
• Resolución de problemas.

La OMS reconoce también la frecuente presencia de dificultades persistentes en memoria, atención y resolución de problemas en personas con esquizofrenia.

Cuando una pericia necesita conocer de forma precisa el funcionamiento cognitivo puede estar indicada una evaluación neuropsicológica específica.

Cómo se puntúa la PANSS

Cada uno de los 30 elementos se valora mediante una escala ordinal de gravedad.

La puntuación debe representar la intensidad clínica observada y obtenida durante una entrevista estructurada y una valoración profesional.

Una particularidad importante es que cada elemento posee una puntuación mínima distinta de cero. Por ello, la puntuación total mínima del instrumento no empieza en cero.

Este detalle tiene importancia especialmente al interpretar cambios porcentuales entre evaluaciones.

En cualquier caso, para una pericia no interesa convertir el informe en una sucesión de cálculos.

Lo verdaderamente relevante es explicar:

• Qué síntomas son clínicamente importantes.
• Qué intensidad presentan.
• Cómo han evolucionado.
• Qué relación tienen con el funcionamiento.
• Qué limitaciones persisten pese al tratamiento.

No existe una puntuación PANSS que determine incapacidad permanente

Este principio debe quedar especialmente claro.

No existe una cifra que permita afirmar:

La incapacidad laboral exige estudiar la repercusión funcional de la enfermedad.

Puede ser necesario valorar:

• Capacidad de atención.
• Concentración sostenida.
• Memoria funcional.
• Juicio de realidad.
• Iniciativa.
• Organización.
• Regularidad.
• Tolerancia al estrés.
• Capacidad para relacionarse con compañeros o usuarios.
• Adaptación a imprevistos.
• Capacidad de trabajar sin supervisión constante.
• Seguridad propia y de terceros.

Después debe compararse ese perfil funcional con las exigencias reales del trabajo.

La profesión habitual modifica la interpretación funcional

La misma enfermedad puede producir consecuencias laborales distintas según la profesión.

No exige lo mismo:

• Un trabajo sencillo y previsible.
• Una profesión sanitaria.
• La conducción profesional.
• El manejo de maquinaria peligrosa.
• La vigilancia o seguridad.
• Un puesto con atención continuada al público.
• Un trabajo sometido a presión temporal.
• Un puesto con responsabilidad sobre terceros.

Por ello, una buena pericia psiquiátrica no se limita a escribir «PANSS elevada».

Debe explicar qué síntomas persisten y por qué interfieren o no interfieren con las funciones fundamentales del puesto.

Los síntomas negativos pueden pesar más que los positivos en algunos trabajos

Esta cuestión es especialmente interesante desde el punto de vista médico-laboral.

Una investigación sobre empleo en esquizofrenia encontró que los síntomas negativos tenían un impacto importante sobre la participación laboral, mientras que los efectos de otros síntomas eran menores.

Puede consultarse en PubMed .

Otro estudio encontró que una mayor gravedad de síntomas negativos y un menor insight se asociaban a peor rendimiento laboral a lo largo del tiempo.

Puede consultarse en PubMed .

La relación entre síntomas y funcionamiento no es automática

Aunque existen asociaciones estadísticas entre psicopatología y funcionamiento, dos personas con puntuaciones semejantes pueden presentar capacidades diferentes.

El funcionamiento depende también de:

• Capacidad cognitiva.
• Historia laboral.
• Apoyo familiar.
• Entorno.
• Adherencia al tratamiento.
• Consumo de sustancias.
• Comorbilidad.
• Habilidades sociales.
• Características de la profesión.
• Rehabilitación disponible.

Una revisión sistemática y metaanálisis reciente encontró asociaciones entre funcionamiento social y diferentes dominios psicopatológicos, no exclusivamente los síntomas negativos.

Puede consultarse en Schizophrenia Bulletin a través de PubMed .

PANSS y evolución longitudinal

Una de las principales utilidades de una escala de gravedad consiste en estudiar cambios a lo largo del tiempo.

Puede ser posible comparar:

1. Fase aguda. Existencia de brote psicótico y síntomas de elevada intensidad.
2. Respuesta al tratamiento. Reducción de determinadas manifestaciones tras intervención farmacológica o ingreso.
3. Fase de estabilización. Desaparición parcial o completa de síntomas positivos.
4. Síntomas residuales. Persistencia de síntomas negativos, cognitivos, afectivos o desorganizados.
5. Funcionamiento posterior. Capacidad de autonomía, relaciones sociales y reincorporación laboral.

Este análisis encaja directamente con nuestro artículo sobre la cronología clínica en psiquiatría forense .

Una mejoría en PANSS no equivale necesariamente a recuperación laboral

Un tratamiento antipsicótico puede reducir de forma muy importante los síntomas positivos.

La persona puede dejar de presentar:

• Alucinaciones intensas.
• Delirios activos.
• Agitación.
• Desorganización grave.

Pero puede continuar presentando:

• Apatía.
• Enlentecimiento.
• Retraimiento.
• Dificultad para iniciar tareas.
• Problemas cognitivos.
• Baja tolerancia a la presión.
• Necesidad de supervisión.

PANSS e incapacidad permanente por esquizofrenia

En un expediente de incapacidad permanente, la PANSS puede aportar una medida estructurada del estado psicopatológico cuando su utilización está indicada.

Pero la pericia necesita además responder:

• Cuánto tiempo lleva evolucionando la enfermedad.
• Cuántas recaídas se han producido.
• Si existen hospitalizaciones.
• Qué respuesta ha tenido el tratamiento.
• Qué síntomas permanecen.
• Qué efectos secundarios produce la medicación.
• Qué autonomía mantiene la persona.
• Qué capacidad real conserva para trabajar.

Por ello, la PANSS puede reforzar una evaluación, pero no sustituye un informe psiquiátrico para incapacidad laboral correctamente fundamentado.

PANSS y discapacidad

La puntuación tampoco se transforma automáticamente en un determinado grado de discapacidad.

La discapacidad exige analizar aspectos más amplios del funcionamiento:

• Autonomía.
• Comunicación.
• Relaciones interpersonales.
• Participación social.
• Actividad cotidiana.
• Necesidad de apoyos.
• Barreras ambientales.

La PANSS puede aportar información clínica sobre la psicopatología, pero no sustituye la valoración global de funcionamiento y discapacidad.

PANSS y psiquiatría forense penal

En determinados procedimientos penales puede existir una persona con diagnóstico de esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

La intensidad actual de los síntomas puede ser relevante, pero la cuestión jurídica puede referirse a un momento pasado.

Por ejemplo, puede ser necesario analizar el estado mental existente:

• En el momento de los hechos.
• Durante una detención.
• Durante un ingreso.
• Durante una declaración.

Una PANSS administrada actualmente describe fundamentalmente el estado evaluado actualmente.

No permite reconstruir automáticamente cómo se encontraba la persona meses o años antes.

La PANSS no determina imputabilidad

Otra conclusión que debe evitarse es:

Esta afirmación sería incorrecta.

La valoración médico-forense de la posible repercusión de un trastorno mental sobre un hecho concreto requiere analizar:

• Qué síntomas existían entonces.
• Su intensidad.
• Su relación con la conducta.
• La capacidad de comprensión.
• La capacidad de actuar conforme a esa comprensión.
• El posible consumo de sustancias.
• La documentación contemporánea.

La decisión jurídica corresponde al tribunal.

PANSS y consumo de sustancias

Las sustancias pueden complicar enormemente la interpretación de un cuadro psicótico.

Puede ser necesario diferenciar:

• Esquizofrenia primaria.
• Psicosis inducida por sustancias.
• Intoxicación.
• Abstinencia.
• Patología dual.
• Empeoramiento de una psicosis previa debido al consumo.

Una puntuación elevada de síntomas psicóticos no determina la causa.

La etiología exige estudiar la relación temporal entre:

• Inicio de los síntomas.
• Inicio del consumo.
• Periodos de abstinencia.
• Recaídas.
• Tratamientos.

Los efectos secundarios del tratamiento también importan

Los antipsicóticos pueden mejorar de forma muy significativa determinados síntomas.

Sin embargo, en algunos pacientes pueden aparecer efectos adversos con repercusión funcional.

Entre otros:

• Sedación.
• Somnolencia.
• Enlentecimiento.
• Alteraciones motoras.
• Problemas metabólicos.
• Dificultades subjetivas de concentración.

La PANSS no sustituye el estudio específico de estos efectos.

Una pericia laboral completa debe diferenciar qué limitaciones proceden de la enfermedad y cuáles pueden estar relacionadas con el tratamiento.

PANSS y BPRS

La PANSS no apareció en un vacío histórico.

Su desarrollo se apoyó parcialmente en instrumentos anteriores utilizados para valorar psicopatología, entre ellos la Brief Psychiatric Rating Scale o BPRS.

El blog conserva desde 2012 un artículo específico sobre esta escala: Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve BPRS .

La BPRS fue concebida como una herramienta relativamente breve para cuantificar psicopatología, especialmente en pacientes con trastornos graves.

La PANSS amplió particularmente la evaluación de los síntomas negativos y permitió un análisis más detallado de diferentes dimensiones de la esquizofrenia.

La PANSS no es necesariamente superior para cualquier pregunta

Un instrumento más extenso no es automáticamente mejor.

La elección depende de:

• El objetivo de la valoración.
• La población.
• La información necesaria.
• El tiempo disponible.
• La formación del profesional.
• La utilidad real del resultado para la cuestión pericial.

Como explicamos en Pruebas psicométricas en psiquiatría forense , no existe una prueba que deba administrarse automáticamente en todos los casos.

La formación del evaluador es fundamental

La PANSS exige interpretar síntomas clínicos complejos.

No siempre es sencillo diferenciar:

• Retraimiento negativo y depresión.
• Enlentecimiento por enfermedad y sedación farmacológica.
• Desorganización y déficit cognitivo.
• Suspicacia patológica y preocupación comprensible.
• Apatía y efectos secundarios.

Por ello, la fiabilidad entre evaluadores depende de entrenamiento y aplicación sistemática.

Estudios psicométricos han demostrado una buena fiabilidad de diferentes componentes de la PANSS, pero también han señalado que la estructura de la esquizofrenia es más compleja que una simple oposición positivo-negativo.

Puede consultarse el estudio clásico español de Peralta y Cuesta en PubMed .

La PANSS tiene limitaciones

La amplia utilización del instrumento no significa que sea perfecto.

La investigación ha señalado diferentes limitaciones:

• La estructura original de tres bloques no recoge necesariamente toda la arquitectura de síntomas.
• Algunos elementos pueden participar en dimensiones distintas según los análisis factoriales.
• No es una evaluación neuropsicológica.
• No es una escala de funcionamiento.
• No es una prueba específica de simulación.
• Requiere formación del evaluador.
• La puntuación total puede ocultar perfiles clínicos muy diferentes.

Una revisión sobre el uso y las limitaciones de la PANSS concluyó que, aunque se trata de un instrumento fiable y válido que ha prestado un importante servicio a la investigación en esquizofrenia, también presenta inconvenientes que deben conocerse.

Puede consultarse en PubMed .

Dos personas con la misma puntuación total pueden ser muy diferentes

Este es un punto clínicamente fundamental.

Una puntuación total puede alcanzarse mediante combinaciones distintas de síntomas.

Una persona podría presentar predominantemente:

• Síntomas positivos.

Otra podría mostrar:

• Pocos síntomas positivos pero síntomas negativos persistentes.

Y una tercera:

• Desorganización, ansiedad, depresión y dificultades generales.

Por tanto, el número total no sustituye la lectura cualitativa del perfil.

PANSS y triangulación de fuentes

El resultado adquiere mayor significado cuando se compara con otras fuentes.

Esta integración forma parte de la triangulación de fuentes en psiquiatría forense .

Qué ocurre cuando la PANSS no coincide con la documentación previa

Una discrepancia no significa necesariamente que exista un error.

Puede significar que:

• La enfermedad ha mejorado.
• La enfermedad ha empeorado.
• La medicación ha cambiado.
• La persona se encuentra en una fase distinta.
• Los documentos anteriores fueron realizados durante un brote.
• Existen síntomas fluctuantes.

Precisamente por eso la fecha de cada observación es fundamental.

La exploración psicopatológica continúa siendo imprescindible

Una escala organiza y cuantifica la evaluación, pero no reemplaza la descripción médica del estado mental.

La exploración psicopatológica en un informe pericial psiquiátrico permite describir:

• Apariencia y conducta.
• Lenguaje.
• Curso y contenido del pensamiento.
• Percepción.
• Afectividad.
• Cognición.
• Juicio.
• Conciencia de enfermedad.

La PANSS puede estructurar parte de esta información, pero el informe debe permitir comprender clínicamente al evaluado.

PANSS y simulación

La PANSS no es una prueba específica para diagnosticar simulación.

Un perfil intenso puede corresponder a:

• Psicosis genuina grave.
• Psicosis parcialmente tratada.
• Comorbilidad.
• Consumo de sustancias.
• Presentación atípica.
• Exageración.

La validez de una presentación requiere estudiar coherencia, historia, observación, documentación y, cuando esté indicado, medidas específicas.

Por tanto, la PANSS no debe utilizarse como detector de engaño.

Cómo debería aparecer la PANSS en un informe pericial

Cuando resulte relevante para la cuestión evaluada, el informe debería explicar:

1. Por qué se utilizó. Qué pregunta clínica o médico-forense se pretendía estudiar.
2. En qué momento se administró. Fase aguda, estabilización, seguimiento o valoración puntual.
3. Qué dominios resultan relevantes. No limitarse a reproducir una puntuación total.
4. Cómo encajan con la exploración. Relacionar la puntuación con los hallazgos clínicos.
5. Cómo encajan con la evolución. Comparar con recaídas, ingresos y observaciones anteriores.
6. Qué repercusión funcional existe. Explicar si los síntomas afectan a capacidades concretas.
7. Qué limitaciones tiene la interpretación. Evitar conclusiones que la escala no puede sostener.

Ejemplo de interpretación incorrecta

Ejemplo de mejoría clínica sin recuperación funcional completa

La PANSS debe ponerse al servicio de la pregunta pericial

Una escala no debería administrarse únicamente porque el diagnóstico sea esquizofrenia.

Antes de utilizarla conviene preguntarse:

• ¿Qué quiero conocer?
• ¿Necesito una medida estructurada de gravedad?
• ¿Existe una evaluación anterior comparable?
• ¿El resultado cambiará o mejorará mi análisis?
• ¿Está la persona en condiciones adecuadas para ser evaluada?
• ¿Dispongo de formación suficiente para interpretar el instrumento?

PANSS y el valor de la experiencia clínica

La esquizofrenia puede presentar combinaciones sintomáticas muy diferentes.

La experiencia clínica ayuda a distinguir:

• Síntoma negativo y depresión.
• Sedación y enlentecimiento psicopatológico.
• Desorganización y deterioro cognitivo.
• Psicosis primaria y síntomas relacionados con sustancias.
• Estabilización sintomática y recuperación funcional.

Puede ampliarse este enfoque en nuestro artículo sobre el valor de la experiencia clínica y forense .

La importancia de valorar lo que la persona todavía puede hacer

Una pericia objetiva no debe limitarse a enumerar déficits.

También debe estudiar:

• Capacidades conservadas.
• Autonomía mantenida.
• Adherencia al tratamiento.
• Habilidades sociales preservadas.
• Tolerancia a determinadas actividades.
• Capacidad para tareas simples o estructuradas.

Esto resulta fundamental porque una esquizofrenia no implica automáticamente incapacidad permanente.

La valoración debe ser individualizada.

La PANSS y el futuro artículo sobre funcionamiento

Precisamente aquí aparece una limitación muy importante de las escalas de síntomas.

La PANSS puede explicar qué psicopatología existe.

Pero una cuestión diferente es determinar:

• Qué puede hacer la persona.
• Qué actividades tiene dificultad para realizar.
• Qué nivel de autonomía mantiene.
• Qué participación social conserva.
• Qué apoyos necesita.

Esa transición entre síntoma y funcionamiento será el núcleo del siguiente artículo de la serie dedicado a WHODAS 2.0.

Fuentes científicas y materiales de referencia

Preguntas frecuentes sobre PANSS y esquizofrenia

Este contenido tiene finalidad divulgativa y no reproduce los ítems completos, criterios detallados de puntuación ni otros materiales protegidos de la PANSS. La administración e interpretación de escalas clínicas debe realizarse por profesionales cualificados y dentro del conjunto de una valoración psiquiátrica individualizada. La puntuación de una escala no determina por sí sola una incapacidad, discapacidad, imputabilidad ni otra consecuencia jurídica.