La psiquiatría trabaja con fenómenos humanos complejos: síntomas que pueden variar con el tiempo, recuerdos incompletos, enfermedades de curso fluctuante, tratamientos que modifican la expresión clínica y situaciones en las que varias explicaciones son posibles.

En el ámbito forense, además, el psiquiatra puede tener que valorar acontecimientos ocurridos meses o años antes, analizar documentación elaborada por distintos profesionales o responder a preguntas para las que no siempre existe una prueba directa.

Reconocer estas dificultades no reduce el valor de una pericia. Por el contrario, delimitar con precisión qué puede afirmarse y qué no puede determinarse constituye una parte esencial del trabajo pericial.

La incertidumbre forma parte de la medicina

Una valoración médica rara vez funciona como una operación matemática en la que todos los datos conducen necesariamente a una única respuesta.

En psiquiatría pueden existir síntomas compatibles con más de un trastorno, enfermedades simultáneas, variaciones a lo largo del tiempo y diferencias entre lo referido, lo observado y lo documentado.

El psiquiatra debe formular hipótesis, contrastarlas y determinar cuál explica mejor el conjunto de la información.

Esto exige diferenciar claramente entre hechos comprobados, información referida, observaciones clínicas e inferencias profesionales.

Qué puede afirmar un psiquiatra forense

Dependiendo del caso y de la información disponible, el psiquiatra puede emitir una opinión especializada sobre cuestiones como:

• La existencia de signos y síntomas psiquiátricos.
• El diagnóstico o los diagnósticos más compatibles con el cuadro clínico.
• El diagnóstico diferencial.
• La gravedad y persistencia de la sintomatología.
• La evolución longitudinal del trastorno.
• Los tratamientos recibidos y la respuesta obtenida.
• La existencia de recaídas o periodos de estabilidad.
• Las capacidades que aparecen preservadas.
• Las limitaciones funcionales clínicamente observables o documentadas.
• El pronóstico clínico razonable.
• La compatibilidad entre determinados hallazgos y una hipótesis médico-legal.
• La existencia de factores que apoyan o debilitan una posible relación causal.

Sin embargo, cada afirmación debe guardar relación con el objeto de la pericia y con la información que realmente haya podido analizarse.

Qué no debería afirmar sin fundamento suficiente

La experiencia profesional no permite sustituir datos inexistentes ni convertir una posibilidad en un hecho demostrado.

Entre otras cuestiones, un perito debe evitar:

• Afirmar hechos que no ha observado ni están documentados.
• Presentar como certeza una información proporcionada únicamente por una de las partes.
• Reconstruir con seguridad un estado mental pasado cuando la información es insuficiente.
• Convertir automáticamente una asociación temporal en causalidad.
• Concluir que una persona simula únicamente por una contradicción aislada.
• Considerar que una prueba psicométrica determina por sí sola la credibilidad.
• Predecir con certeza absoluta una recaída o una conducta futura.
• Equiparar diagnóstico con incapacidad, discapacidad o responsabilidad jurídica.
• Realizar afirmaciones fuera de su ámbito de competencia profesional.
• Suprimir de la conclusión los datos que contradicen su hipótesis inicial.

Cuatro niveles diferentes de información

Una forma útil de mantener la claridad consiste en distinguir la naturaleza de cada dato.

Esta separación evita que la opinión profesional se confunda con los hechos en los que está basada.

Un dato referido no es necesariamente falso

Que determinada información proceda exclusivamente del relato de una persona no significa que sea falsa. Significa que debe identificarse correctamente su origen.

Por ejemplo:

Una observación actual tampoco demuestra toda la evolución

La exploración psicopatológica describe principalmente el estado mental durante la valoración.

Una persona puede encontrarse estable el día de la entrevista y haber presentado descompensaciones graves previamente. También puede encontrarse en una situación especialmente desfavorable durante una crisis puntual y mejorar posteriormente.

Por eso debe integrarse la situación actual con la evolución longitudinal .

La dificultad especial de las valoraciones retrospectivas

Algunas pericias requieren responder a una pregunta sobre el estado mental existente en un momento anterior.

Esto puede ocurrir en:

• Procedimientos penales.
• Valoraciones de capacidad relativas a actos ya realizados.
• Daño psíquico.
• Conflictos laborales prolongados.
• Análisis de determinados actos jurídicos.

En estos casos, el psiquiatra no puede observar directamente el estado mental pasado. Debe reconstruirlo mediante información indirecta:

• Historia clínica contemporánea.
• Urgencias e ingresos.
• Tratamientos que recibía.
• Declaraciones y documentación del procedimiento.
• Conducta descrita antes, durante y después del periodo estudiado.
• Información de personas que tuvieron contacto directo.
• Evolución posterior del trastorno.

Cuanto menor sea la información contemporánea a los hechos, mayor prudencia exigirá la conclusión.

La ausencia de documentación no demuestra ausencia de enfermedad

Este es un punto importante en muchos expedientes.

Que una persona no tenga consultas psiquiátricas durante un periodo determinado no demuestra automáticamente que estuviera completamente asintomática.

Algunas personas:

• No solicitan atención inicialmente.
• Son tratadas exclusivamente en atención primaria.
• Interrumpen seguimientos.
• Minimizan sus síntomas.
• Utilizan recursos privados cuyos documentos no han sido aportados.
• Reciben apoyo familiar sin acudir a servicios sanitarios.

Pero tampoco puede hacerse la inferencia contraria y afirmar que existía una enfermedad grave durante un periodo simplemente porque posteriormente fue diagnosticada.

Qué ocurre cuando falta documentación importante

El contraste entre distintas fuentes permite aumentar la calidad de la evaluación, pero no siempre están disponibles todos los documentos necesarios.

Si falta información potencialmente decisiva, el perito debe preguntarse:

1. Qué documento falta. Identificar exactamente qué información sería necesaria.
2. Por qué es importante. Determinar qué cuestión permitiría aclarar.
3. Si puede obtenerse. Valorar la posibilidad de solicitarlo por las vías correspondientes.
4. Si existen fuentes alternativas. Comprobar si otros documentos permiten reconstruir razonablemente la información.
5. Cómo afecta a la conclusión. Determinar si impide responder o únicamente reduce el grado de seguridad.

Las guías profesionales de evaluación forense recomiendan explicar expresamente cuando la falta de información relevante impide alcanzar una opinión suficientemente fundamentada.

Como referencia internacional puede consultarse la guía de la American Academy of Psychiatry and the Law sobre evaluación psiquiátrica forense de la discapacidad .

Incertidumbre diagnóstica

No todos los casos psiquiátricos encajan desde el principio en una única categoría diagnóstica.

Puede existir incertidumbre por:

• Síntomas incompletos.
• Fases iniciales de una enfermedad.
• Comorbilidad.
• Consumo de sustancias.
• Tratamientos iniciados antes de la valoración.
• Trastornos médicos o neurológicos asociados.
• Información histórica insuficiente.
• Síntomas comunes a diferentes trastornos.

En estas situaciones pueden formularse diagnósticos diferenciales y explicar cuál resulta más probable según los datos disponibles.

Incertidumbre y nexo causal

Una de las cuestiones más delicadas aparece cuando se solicita establecer la relación entre un acontecimiento y un trastorno psiquiátrico.

La secuencia:

es importante, pero no demuestra por sí sola que el primero sea la única causa del segundo.

Deben analizarse:

• Estado previo.
• Proximidad temporal.
• Naturaleza del acontecimiento.
• Tipo de síntomas posteriores.
• Coherencia de la evolución.
• Tratamientos recibidos.
• Otros acontecimientos simultáneos.
• Vulnerabilidades previas.
• Enfermedades médicas.
• Consumo de sustancias.
• Explicaciones alternativas razonables.

Por ello, en el estudio del daño psíquico resulta fundamental diferenciar asociación temporal, contribución, agravación y causalidad.

Estado previo y múltiples causas

Los trastornos mentales rara vez pueden explicarse mediante un único factor.

Una persona puede tener:

• Vulnerabilidad previa.
• Antecedentes depresivos.
• Problemas familiares.
• Enfermedad médica.
• Dolor crónico.
• Estrés laboral.
• Consumo de sustancias.
• Un acontecimiento traumático posterior.

La existencia de factores previos no excluye necesariamente que un acontecimiento posterior agrave el estado clínico.

De la misma manera, que exista un acontecimiento relevante no significa automáticamente que explique la totalidad del trastorno.

La incertidumbre en el pronóstico

El pronóstico psiquiátrico es necesariamente probabilístico.

Puede basarse en:

• Duración de la enfermedad.
• Número de recaídas.
• Respuesta previa al tratamiento.
• Persistencia de síntomas residuales.
• Adherencia terapéutica.
• Comorbilidades.
• Consumo de sustancias.
• Apoyos sociales y familiares.
• Nivel de funcionamiento alcanzado.

Pero incluso disponiendo de abundante información, no puede garantizarse qué ocurrirá en el futuro.

Predecir una conducta no es lo mismo que valorar un riesgo

Este principio resulta especialmente importante en determinados procedimientos penales, situaciones de violencia, riesgo suicida o conductas impulsivas.

El psiquiatra puede valorar factores clínicos relacionados con un riesgo, pero eso no equivale a afirmar con certeza que una persona realizará o no realizará una determinada conducta.

La valoración puede analizar:

• Antecedentes de conductas semejantes.
• Estado mental actual.
• Impulsividad.
• Consumo de sustancias.
• Adherencia al tratamiento.
• Factores precipitantes.
• Apoyos disponibles.
• Conciencia de enfermedad.
• Factores protectores.

La conclusión debe formularse en términos de valoración clínica del riesgo, no como una predicción infalible del comportamiento futuro.

Una prueba psicométrica también tiene límites

Los instrumentos psicométricos aportan información estructurada, pero ningún test elimina por completo la incertidumbre clínica.

Sus resultados dependen de:

• La calidad psicométrica del instrumento.
• La población para la que fue validado.
• Las condiciones de aplicación.
• La comprensión de las preguntas.
• El estado clínico.
• La colaboración.
• La interpretación de las escalas.
• La integración con otras fuentes.

Por tanto:

Esta cuestión tendrá especial importancia en los próximos artículos dedicados al MMPI-2, MCMI-IV, SIMS, IPDE y otras herramientas de evaluación.

Simulación e incertidumbre

Una discrepancia entre el relato y la documentación no permite concluir automáticamente que exista simulación.

Puede relacionarse con:

• Problemas de memoria.
• Deterioro cognitivo.
• Ansiedad intensa.
• Interpretación diferente de una pregunta.
• Falta de conciencia de enfermedad.
• Información documental incompleta.
• Variación real del cuadro clínico.
• Exageración.
• Minimización.
• Otras formas de respuesta no fiable.

La posible simulación exige analizar patrones, contexto, inconsistencias, pruebas de validez cuando procedan y el conjunto de las fuentes.

No debería establecerse a partir de una impresión subjetiva aislada.

La objetividad obliga también a reconocer lo que contradice la conclusión

El artículo 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil establece que el perito debe actuar con la mayor objetividad posible, considerando tanto aquello que puede favorecer como aquello que puede perjudicar a cualquiera de las partes.

Aplicado a una pericia psiquiátrica, esto significa que no deberían omitirse:

• Periodos de mejoría.
• Actividades conservadas.
• Tratamientos no realizados.
• Contradicciones relevantes.
• Antecedentes previos.
• Explicaciones alternativas.
• Resultados de pruebas que no apoyan la hipótesis inicial.
• Limitaciones documentales.

La fortaleza del dictamen no depende de presentar todos los datos en una misma dirección, sino de explicar por qué, después de considerar también los datos contrarios, una conclusión continúa estando mejor fundamentada que las alternativas.

El médico perito y los límites de su competencia

Otra forma de incertidumbre aparece cuando la pregunta excede la formación profesional del especialista.

El Código de Deontología Médica dedica un capítulo específico a la actuación de los médicos peritos.

Un psiquiatra puede analizar enfermedad mental, psicopatología, evolución, tratamiento y repercusión funcional dentro de su competencia.

Sin embargo, determinadas preguntas pueden requerir la intervención de otros profesionales:

• Neuropsicología.
• Neurología.
• Medicina legal.
• Toxicología.
• Psicología forense.
• Otras especialidades médicas.

Identificar esta necesidad forma parte de una práctica pericial responsable.

Reconocer un límite no debilita la pericia

Existe una diferencia importante entre una conclusión débil y una conclusión prudentemente limitada.

Un informe puede afirmar:

Esta respuesta puede resultar menos espectacular que una afirmación tajante, pero puede ser técnicamente mucho más correcta.

También puede añadirse:

Explicar qué información falta y qué efecto produce sobre la conclusión permite que el tribunal o quien solicita la pericia conozca el verdadero alcance del dictamen.

Cómo expresar incertidumbre sin utilizar un lenguaje ambiguo

Prudencia no significa escribir de forma vaga.

Expresiones como «quizá», «parece que», «puede ser» o «no se sabe» resultan poco útiles si no se explica el motivo.

Es preferible indicar:

• Qué conclusión se considera más probable.
• En qué datos se sustenta.
• Qué elementos introducen incertidumbre.
• Qué hipótesis alternativas se han considerado.
• Por qué una explicación tiene más apoyo que otra.
• Qué información permitiría aumentar la certeza.

Qué debe aparecer en el apartado de limitaciones

En los casos en que resulte relevante, un informe puede incluir expresamente las limitaciones de la evaluación.

Entre ellas:

• Documentación clínica incompleta.
• Ausencia de información contemporánea a los hechos.
• Imposibilidad de entrevistar a determinada fuente.
• Valoración realizada mucho tiempo después del periodo estudiado.
• Dificultades cognitivas o comunicativas.
• Resultados psicométricos que requieren cautela interpretativa.
• Información contradictoria no resoluble.
• Falta de datos sobre determinados tratamientos.
• Imposibilidad de verificar alguna información referida.

No todas las pericias presentan las mismas limitaciones y no deben añadirse de forma automática.

La experiencia ayuda a saber hasta dónde puede llegarse

Una parte importante de la experiencia forense consiste en aprender no solo a reconocer los datos relevantes, sino también a conocer sus límites.

La experiencia clínica permite distinguir entre:

• Un dato sólido y una impresión.
• Una asociación temporal y una posible relación causal.
• Un periodo estable y una recuperación consolidada.
• Una contradicción significativa y una diferencia explicable.
• Una prueba alterada y una conclusión diagnóstica.
• Una posibilidad y una hipótesis suficientemente sustentada.

La trayectoria del Dr. Francisco José Sañudo Romeu integra práctica psiquiátrica, experiencia pericial, docencia universitaria, trabajo en adicciones y patología dual, trastornos de personalidad y formación continuada en psiquiatría forense, criminología y ciencias forenses.

En expedientes complejos, esa experiencia resulta particularmente relevante para establecer qué información permite una conclusión firme, qué requiere matización y qué no puede determinarse responsablemente.

Una pericia sólida no necesita aparentar certeza absoluta

El objetivo de un informe pericial no consiste en presentar una historia perfecta en la que todas las piezas encajan sin dudas.

Su objetivo es ofrecer al destinatario una explicación técnicamente fundamentada del caso:

1. Qué información existe. Identificar entrevista, documentos, pruebas y fuentes utilizadas.
2. Qué está acreditado. Separar hechos comprobables de información referida.
3. Qué interpretación resulta más coherente. Integrar clínica, evolución y funcionamiento.
4. Qué alternativas existen. Analizar explicaciones razonables que puedan competir con la hipótesis principal.
5. Qué grado de fundamento tiene la conclusión. No formular una certeza superior a la que permiten los datos.
6. Qué límites permanecen. Explicar lo que no puede determinarse o qué información adicional sería necesaria.

Esta transparencia facilita que el razonamiento pueda ser comprendido, discutido y, cuando corresponda, defendido durante la ratificación judicial .

Preguntas frecuentes

Este contenido tiene carácter informativo y no sustituye una valoración médica, psiquiátrica, jurídica o pericial individualizada. El alcance y grado de certeza de una conclusión dependen siempre de la cuestión estudiada, la evaluación realizada y la calidad de la información disponible.