Me parece muy interesante el art\u00edculo \u00abTrastornos de la conducta alimentaria. Revisi\u00f3n y actualizaci\u00f3n\u00bb; de
\nM. Aguinaga, L.J. Fern\u00e1ndez, J.R. Varo. …<\/p>\n
EVOLUCI\u00d3N HIST\u00d3RICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
\nLas referencias al hambre autoinducida (ayunos, etc.) datan de los tiempos b\u00edblicos. En ellas se entremezclan la verdad y el mito; lo religioso y la exageraci\u00f3n; el pietismo y, a veces, el fraude. La Medicina propiamente dicha inicia su atenci\u00f3n hacia la Anorexia Nerviosa (Anorexia Nerviosa) con la obra A Treatise of Consumptions, un texto del s.XVII original de R. Morton. El citado m\u00e9dico describ\u00eda sus experiencias cl\u00ednicas con dos pacientes, una muchacha de 18 a\u00f1os y un chico de 16. En ambos casos resulta notable que Morton descartase cualquier tipo de enfermedad f\u00edsica como la causa explicativa de la p\u00e9rdida de peso de los enfermos. <\/p>\n
En 1764 O. Whytt, profesor de teor\u00eda de la Medicina de la Universidad de Edimburgo, asoci\u00f3 inanici\u00f3n y bradicardia. Nos leg\u00f3 su obra \u00abObservaciones sobre la Naturaleza, Causas y Curaci\u00f3n de los trastornos com\u00fanmente llamados Nerviosos, Hipocondr\u00edacos o Hist\u00e9ricos\u00bb, los cuales est\u00e1n fijados sobre el Sistema Nervioso Simp\u00e1tico. En este libro Whytt describe la atrofia nerviosa de un paciente de 14 a\u00f1os. Observ\u00f3 en \u00e9l energ\u00eda baja, estilo taciturno, p\u00e9rdida de apetito y malas digestiones. <\/p>\n
En 1860, V. Marc\u00e9, de Par\u00eds, escribi\u00f3 la obra \u00abNota sobre una forma de delirio hipocondr\u00edaco consecutivo a las dispepsias\u00bb, caracterizada principalmente por el rechazo de los alimentos. Seg\u00fan Marc\u00e9, las j\u00f3venes en el periodo de la pubertad – y despu\u00e9s de un desarrollo f\u00edsico precoz- sufren la convicci\u00f3n delirante de que no pueden o no deben comer. A este cuadro llam\u00f3 en 1868 W. Gull apepsia hist\u00e9rica, por creer que se deb\u00eda a un estado mental m\u00f3rbido. M\u00e1s tarde el propio Gull lo denominar\u00eda perversi\u00f3n del Yo y en 1873, CH. Las\u00e8gue acabar\u00eda acu\u00f1ando la expresi\u00f3n anorexia hist\u00e9rica. Tanto Gull como Las\u00e8gue describieron los s\u00edntomas fundamentales del rechazo a la comida: p\u00e9rdida extrema del peso, amenorrea, estre\u00f1imiento y someterse intensamente al ejercicio. Ambos autores examinaron adem\u00e1s la importancia de la familia, tanto en los comienzos de la enfermedad como durante su evoluci\u00f3n. <\/p>\n
Es cierto que en el s. XX – y sobre todo desde los a\u00f1os cincuenta- se produce una revoluci\u00f3n conceptual y metodol\u00f3gica acerca de la Anorexia Nerviosa a la que se lleg\u00f3 mediante un largo proceso de contraste de teor\u00edas y escuelas. As\u00ed en 1914, M. Simmonds introdujo el concepto de caquexia hipofisaria y su tesis de que la falta de apetito, adelgazamiento, apat\u00eda y amenorrea se debe a una alteraci\u00f3n de la hip\u00f3fisis y no a factores emocionales. Mientras, en 1920, P. Janet distingu\u00eda la anorexia primaria de la secundaria. Para \u00e9l se trataba de alteraciones psicol\u00f3gicas profundas, resistentes a los tratamientos. Tambi\u00e9n los psicoanalistas, en los a\u00f1os 40, explicaron la AN a trav\u00e9s de los mecanismos psicodin\u00e1micos causados por las fantas\u00edas orales inconscientes, y desde la aversi\u00f3n sexual 1,2. <\/p>\n
Para H. Bruch 3 los pacientes con anorexia presentan una patolog\u00eda emocional com\u00fan: 1\u00ba) Perturbaci\u00f3n entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; 2\u00ba) Dificultad para reconocer se\u00f1ales para nutrirse y 3\u00ba) Sentimiento de ineficacia en todas las actividades de la vida. <\/p>\n
La literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empez\u00f3 a proliferar a partir de la d\u00e9cada de los sesenta. En los primeros a\u00f1os de la d\u00e9cada siguiente el enfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la AN. Despu\u00e9s se puso \u00e9nfasis en los cambios neuroendocrinos y gen\u00e9ticos, en cuanto marcadores fisiol\u00f3gicos de vulnerabilidad. Y, todav\u00eda hoy, muchos analistas te\u00f3ricos postulan el papel de los des\u00f3rdenes alimenticios en la organizaci\u00f3n y en la estabilidad del \u00abYo\u00bb. <\/p>\n
Entre los siglos XV y XX se utilizaron t\u00e9rminos variados como cynorexia, canine apetite, hambre patol\u00f3gica, expresivos de los estados de voracidad que se acompa\u00f1an de la ingesta excesiva de comida y emesis. Pero el s\u00edndrome de bulimia nerviosa (BN) fue definido por Russell 4. Los primeros casos de BN, desde una perspectiva cient\u00edfica de diagn\u00f3stico, aparecieron en la Alemania de los a\u00f1os treinta, aumentando tras la Segunda Guerra Mundial. El incremento progresivo de su incidencia propici\u00f3 el reconocimiento de la BN como s\u00edndrome separado en la d\u00e9cada de los sesenta. <\/p>\n
DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES
\nExiste acuerdo en definir la AN como un trastorno caracterizado por una p\u00e9rdida deliberada de peso, inducida o mantenida por la propia paciente, y la BN como s\u00edndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupaci\u00f3n exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos aparece un af\u00e1n desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se est\u00e1 haciendo es una descripci\u00f3n de los s\u00edntomas m\u00e1s que una comprensi\u00f3n del fen\u00f3meno. En cuestiones como las de por qu\u00e9 se produce esta enfermedad o qu\u00e9 factores la predisponen o la desencadenan, no se ha alcanzado un consenso. Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la alimentaci\u00f3n implican necesariamente la interacci\u00f3n entre los factores socio-culturales, psico-biol\u00f3gicos y familiares 5. Y tambi\u00e9n se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollan s\u00edntomas bul\u00edmicos y que algunas pacientes con Bulimia Nerviosa desarrollan s\u00edntomas de anorexia. <\/p>\n
Hay acuerdo para incluir tanto las caracter\u00edsticas psicopatol\u00f3gicas como las alteraciones endocrinol\u00f3gicas. RUSSELL sugiri\u00f3 tres criterios para el diagn\u00f3stico de la AN: \u00abconducta centrada en la p\u00e9rdida de peso; miedo psicopatol\u00f3gico a engordar y evidencia de una alteraci\u00f3n endocrina, amenorrea en las mujeres e impotencia o p\u00e9rdida de inter\u00e9s sexual en los varones\u00bb. Actualmente existe consenso a la hora de diagnosticar los trastornos de la alimentaci\u00f3n, seg\u00fan los criterios recogidos en el DSM-IV y por la CIE-10, como se detallan a continuaci\u00f3n: <\/p>\n
Criterios diagn\u00f3sticos de Anorexia Nerviosa
\n– Peso inferior al 85% del valor m\u00ednimo normal, considerada la edad y la talla. (\u00cdndice de Masa Corporal de Quetelet igual o inferior a 17,5 kg\/m2). La p\u00e9rdida de peso se debe a la restricci\u00f3n o evitaci\u00f3n de alimentos que engordan, o a pr\u00e1cticas de v\u00f3mitos autoprovocados, al uso de laxantes; al ejercicio excesivo y\/o al consumo de anorex\u00edgenos o diur\u00e9ticos.
\n– Miedo intenso a ganar peso, estando incluso por debajo del peso normal.
\n– Distorsi\u00f3n de la imagen corporal, exagerada su importancia en la autoevaluaci\u00f3n. Negaci\u00f3n del peligro que comporta el bajo peso corporal.
\n– Amenorrea de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. As\u00ed mismo puede presentarse concentraciones altas de la hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perif\u00e9rico de la hormona tiroidea y anomal\u00edas en la secreci\u00f3n de insulina. <\/p>\n
El DSM-IV especifica entre: Tipo restrictivo, cuando no se recurre a atracones o a purgas y Tipo compulsivo\/purgativo, si se recurre a v\u00f3mitos provocados o uso excesivo de laxantes, diur\u00e9ticos o enemas. <\/p>\n
Criterios diagn\u00f3sticos de la Bulimia Nerviosa
\n– Atracones recurrentes y sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida de control sobre la ingesta de alimento.
\n– Conductas compensatorias con el fin de no ganar peso (v\u00f3mitos, uso excesivo de laxantes, enemas, diur\u00e9ticos, ejercicio f\u00edsico exagerado y periodos de ayuno).
\n– Los atracones y las conductas compensatorias tienen una frecuencia, al menos dos veces a la semana. Por miedo a engordar, el paciente se fija de forma estricta un peso por debajo, incluso del que ten\u00eda antes de la enfermedad. <\/p>\n
Puede ser de Tipo purgativo, presencia de v\u00f3mitos regulares o uso de laxantes, diur\u00e9ticos o enemas en exceso y Tipo no purgativo, con uso de otras conductas compensatorias, ayuno o ejercicio excesivo. <\/p>\n
ALGUNOS ASPECTOS CL\u00cdNICOS
\nUno de los ejes centrales en el proceso hist\u00f3rico de los TCA ha sido la distorsi\u00f3n de la imagen corporal. Las pacientes expresan su negaci\u00f3n a mantener un peso dentro de l\u00edmites normales para su talla y edad. El esfuerzo por mantener una dieta, as\u00ed como las estrategias diferentes utilizadas para bajar de peso reflejan la condici\u00f3n psicopatol\u00f3gica de estas pacientes. Es f\u00e1cil encontrar en el curso de la enfermedad conductas compensatorias, o estrategias dirigidas al control del peso: v\u00f3mitos autoinducidos, abuso de laxantes y\/o diur\u00e9ticos, uso de anorex\u00edgenos, u otras drogas de control del apetito; comer chicle, demandar una cocci\u00f3n exagerada de la comida, especialmente a la brasa, tendencia a tragar los alimentos y ejercicio f\u00edsico excesivo. Incluso los pacientes diab\u00e9ticos manipulan sus niveles de insulina 6. <\/p>\n
La amenorrea puede ser anterior a la p\u00e9rdida de peso. Adem\u00e1s esta alteraci\u00f3n endocrinol\u00f3gica suele ir acompa\u00f1ada de un retraso en el desarrollo psicosexual y de una adaptaci\u00f3n sexual pobre. Los estados de semi-inanici\u00f3n y las purgas acarrean tambi\u00e9n enfermedades diversas: anemia, alteraciones de la funci\u00f3n renal y trastornos cardio-vasculares. <\/p>\n
La literatura se\u00f1ala un s\u00edndrome cognitivo conductual, asociado a los TCA. Se caracteriza por una rigidez, meticulosidad, perfeccionismo, dependencia e inhibici\u00f3n social. Diversos autores se\u00f1alan la dificultad para expresar emociones, alexitimia, y la predominancia del pensamiento operatorio a nivel cognitivo 7. <\/p>\n
La psicopatolog\u00eda de estos trastornos describe a su vez la presencia de sentimientos de incompetencia, de falta de autonom\u00eda y baja autoestima, centrada \u00e9sta en el percepci\u00f3n negativa del propio cuerpo, d\u00e9ficits en el autocontrol, menor asertividad, mayor inhibici\u00f3n para manifestar los sentimientos, tanto positivos como negativos, y tendencia a evitar situaciones sociales que impliquen relaciones interpersonales, ya que se consideran poco divertidas y se sienten poco aceptadas socialmente 8,9. <\/p>\n
Las pacientes con BN presentan, de ordinario, rasgos de acting-out, poco control de los impulsos y tendencia a tomar decisiones r\u00e1pidas. Actuan de forma impredecible. Muestran elevada sensibilidad interpersonal, excesiva necesidad de aprobaci\u00f3n, d\u00e9ficits de autoestima, falta de tolerancia a la frustraci\u00f3n y un \u00e1nimo fluctuante entre la ansiedad y la depresi\u00f3n. Diversos autores se\u00f1alan que las personas bul\u00edmicas obtienen puntuaciones m\u00e1s altas que los grupos control en las escalas de hipocondr\u00edasis, depresi\u00f3n, desviaci\u00f3n psicop\u00e1tica y neuroticismo en el MMPI (Minnesota Multifasic Personality Inventory). <\/p>\n
EPIDEMIOLOG\u00cdA
\nComo siempre sucede en el campo de la epidemiolog\u00eda psiqui\u00e1trica, las cifras de prevalencia e incidencia de los TCA pueden ser variables, seg\u00fan los criterios metodol\u00f3gicos empleados: definici\u00f3n del caso, puntos de corte en los instrumentos de detecci\u00f3n y diagn\u00f3stico, caracter\u00edsticas de la poblaci\u00f3n estudiada (edad, clase social y otras condiciones sociodemogr\u00e1ficas), m\u00e9todo de muestreo. As\u00ed por ejemplo: si se utilizan instrumentos de screening se obtienen prevalencias m\u00e1s bajas que si se emplean entrevistas estructuradas, puesto que los objetivos de los estudios son, respectivamente, detectar posibles casos o establecer alg\u00fan criterio diagn\u00f3stico firme. Esto hace que en las estimaciones se presenten a veces datos algo divergentes. Parece claro, sin embargo, que las tasas de prevalencia e incidencia en la poblaci\u00f3n general, o al menos en determinados grupos de esta poblaci\u00f3n, han aumentado en las \u00faltimas d\u00e9cadas. El impacto social y la preocupaci\u00f3n por estos trastornos tambi\u00e9n han aumentado. <\/p>\n
Como consecuencia de ambos hechos, y tambi\u00e9n de la oferta de servicios y tratamientos, el acceso de pacientes a tratamiento en los servicios se ha incrementado tambi\u00e9n. <\/p>\n
En los centros de salud mental de Navarra, durante los \u00faltimos 3 a\u00f1os, se atendi\u00f3 a 375 pacientes con TCA. El 44,5% (167) de Anorexia Nerviosa y el 29,9% (112) de BN, mientras que el 25,6% (96) presentaba otros trastornos de la conducta alimentaria. El 20,7% era menor de 25 a\u00f1os; el 23,7%, mayor de 24 y el 43,9% oscilaba entre 16 y 21 a\u00f1os de edad. <\/p>\n
Se estima que entre un 1 y un 4% de mujeres j\u00f3venes presentan trastornos de la conducta alimentaria, siendo m\u00e1s frecuente la bulimia que la anorexia. Si tenemos en cuenta que hasta un 50% de casos de AN pueden presentar s\u00edntomas de bulimia (y que a la inversa tambi\u00e9n ocurre a menudo), se comprender\u00e1 mejor la dificultad de delimitaci\u00f3n de casos en los estudios epidemiol\u00f3gicos. <\/p>\n
Si se considera para la estimaci\u00f3n de tasas los casos que cumplen todos los criterios diagn\u00f3sticos, las cifras aceptadas para la AN son de 0,5-1% en mujeres adolescentes j\u00f3venes. La BN se encuentra en 1-3% en este mismo grupo. Los s\u00edndromes parciales pueden hallarse en cifras de 5-10%. Los datos correspondientes a varones son m\u00e1s escasos, probablemente por la menor prevalencia: se estima que estos trastornos son 10 veces menos frecuentes en el var\u00f3n. <\/p>\n
En nuestro pa\u00eds, desde los a\u00f1os 80, varios estudios reflejan las tendencias de prevalencia. Aplicando el cuestionario EAT (Test de actitud hacia la comida) un 9,8% de mujeres y 1,2% de hombres j\u00f3venes podr\u00edan padecer un TCA 10. <\/p>\n
Ruiz L\u00e1zaro en un estudio sobre 1.854 varones adolescentes, de 12 a 18 a\u00f1os, de h\u00e1bitat urbano y escolarizados, encuentra que un 3,3% punt\u00faa por encima del punto de corte en el EAT. Como se ve, se est\u00e1 prestando cada vez m\u00e1s atenci\u00f3n a la prevalencia y caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de los TCA en varones. Si bien la diferencia de prevalencia entre hombre y mujer es abrumadora, existen indicios de que estos trastornos se van haciendo m\u00e1s frecuentes en hombres 11,12 <\/p>\n
Un estudio reciente de screening realizado en Asturias, sobre una muestra de estudiantes de edad media de 15,91 a\u00f1os, detecta como posibles casos de TCA el 7,7% de las mujeres y el 1,1% de los hombres 13. Estas cifras pueden ser diferentes si se utilizan criterios CIE 10 \u00f3 DSM IV. En el primer caso puede encontrarse cifras de prevalencia del 5,2% en mujeres, mientras que si se emplean criterios del DSM IV la cifra baja al 2,6%. En este estudio no se encontraron casos masculinos 14. <\/p>\n
Algunas investigaciones sugieren que los s\u00edntomas o episodios bul\u00edmicos, m\u00e1s o menos ocasionales, son muy frecuentes. En una muestra de estudiantes franceses llegaban al 28,2% en mujeres y 13,4% en hombres 15. Por otra parte, los s\u00edndromes incompletos o at\u00edpicos son hoy tambi\u00e9n muy frecuentes 16-18. Otro dato orientativo sobre la realidad epidemiol\u00f3gica actual de estos trastornos es la observaci\u00f3n, tan contrastada en la pr\u00e1ctica asistencial de los problemas de salud mental, de la alta frecuencia de hiperfagia como s\u00edntoma acompa\u00f1ante en determinados trastornos psiqui\u00e1tricos, especialmente de ansiedad y de depresi\u00f3n. <\/p>\n
Como factores de riesgo para los TCA se citan por lo tanto: sexo, edad adolescente, nivel socioecon\u00f3mico medio y alto, educaci\u00f3n y cultura (enfatizaci\u00f3n del rendimiento intelectual, cultura de la delgadez y del \u00e9xito a trav\u00e9s de una figura atractiva). <\/p>\n
Hay que decir que muchos de los estudios que suelen citarse a menudo fueron publicados en los a\u00f1os 70 y 80, y conviene tener en cuenta los cambios evolutivos que presentan estos trastornos. <\/p>\n
La incidencia se considera que ha pasado de 0,37 casos por 100.000 habitantes en la d\u00e9cada de los 60, a 0,74 en los 70, 6,3 en los 80 y en la \u00faltima d\u00e9cada es de 3,4% en mujeres entre 15 y 29 a\u00f1os. <\/p>\n
FACTORES ETIOPATOG\u00c9NICOS
\nLas m\u00faltiples l\u00edneas de investigaci\u00f3n sobre los posibles factores etiopatog\u00e9nicos en los TCA llevan a la consideraci\u00f3n multicausal de estos trastornos. Se han considerado factores socioculturales, familiares, neurops\u00edquicos y endocrinos, e incluso gen\u00e9ticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fen\u00f3menos de amplia y diversa categor\u00eda, y tambi\u00e9n ante una patogenia polifactorial. No conviene, pues, caer en la simplificaci\u00f3n en la atribuci\u00f3n de relaciones simples causa-efecto. <\/p>\n
Factores socioculturales
\nSu gran influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalencia halladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura occidental moderna en relaci\u00f3n con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los estudios de prevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases sociales altas y medias, de h\u00e1bitat urbano. Es conocida tambi\u00e9n la asociaci\u00f3n de determinadas profesiones (gimnastas, bailarinas) en las que adem\u00e1s se observan a menudo casos subcl\u00ednicos o at\u00edpicos. No obstante, como estas tendencias epidemiol\u00f3gicas son considerablemente cambiantes, parece que en los \u00faltimos a\u00f1os tiende a equilibrarse su distribuci\u00f3n entre las clases sociales 16. <\/p>\n
El anhelo por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de los valores clave de nuestra cultura 9. Seis de cada diez j\u00f3venes entre los 15 y 29 a\u00f1os est\u00e1n preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor intensidad, mientras que en el caso de los varones esta preocupaci\u00f3n la tienen 3 de cada 10 19. La delgadez mitificada significa en la sociedad actual el \u00e9xito, la seguridad, la belleza, estar en forma y ser aceptada socialmente. La asociaci\u00f3n de estos logros derivados de estar delgada ha hecho que la delgadez se convierta en un fin; incluso para muchas adolescentes no existe autoestima sin delgadez. <\/p>\n
La generalizada visi\u00f3n negativa del cuerpo no ya obeso, sino simplemente de perfiles redondeados, es un factor importante que ocasiona frecuentes restricciones alimenticias, m\u00e1s o menos controladas m\u00e9dicamente, en amplios grupos de nuestra poblaci\u00f3n. La idealizaci\u00f3n de la delgadez es causa y consecuencia de lo que decimos. En la mujer, adem\u00e1s, se ha apuntado que su creciente rol profesional actual puede conllevar exigencias de imagen que resultan divergentes con respecto a su rol dom\u00e9stico. As\u00ed se generan modelos socialmente deseables, pero generadores de problemas en determinadas personas. <\/p>\n
Los diversos m\u00e9todos utilizados para adelgazar, con los que la sociedad se ha mostrado tan permisiva, se han convertido en reforzadores positivos, debido a las metas sociales alcanzadas, teniendo poco en cuenta los riesgos de este tipo de comportamientos. Los estilos de vida, el grupo de iguales, la publicidad y las propias cogniciones van reforzando ayunos, dietas restrictivas y dem\u00e1s pr\u00e1cticas compensatorias. Los objetivos de quienes entran en esta especie de c\u00edrculo vicioso cada vez son m\u00e1s exigentes y los m\u00e9todos utilizados m\u00e1s implacables con la comida. <\/p>\n
Turner 20 ha subrayado la existencia de dos tipos de dietas restrictivas: la m\u00e9dica destinada al cuidado y el mantenimiento satisfactorio del cuerpo interior, y la dieta del consumidor al servicio de la superficie corporal, del cuerpo exterior o, dicho de otra forma, de los patrones actuales de belleza. <\/p>\n
Factores familiares
\nEn las familias de los j\u00f3venes con TCA se ha descrito con especial frecuencia la presencia de depresi\u00f3n, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en la conducta alimentaria. <\/p>\n
En las madres de pacientes con TCA se ha hallado tambi\u00e9n mayor insatisfacci\u00f3n con su imagen corporal 21. <\/p>\n
Algunos estudios han comparado familias de Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa 22, encontrando que las relaciones familiares en BN presentaban m\u00e1s alteraciones que en la AN: m\u00e1s conflictividad, menor organizaci\u00f3n y cohesi\u00f3n, m\u00e1s pobre relaci\u00f3n afectiva con padres y diferente modo de desarrollo del proceso de individualizaci\u00f3n. <\/p>\n
Se han encontrado tambi\u00e9n patrones relacionales ambivalentes y err\u00f3neos 23-25. Por otra parte, la teor\u00eda sist\u00e9mica aborda la conducta en los TCA en el contexto de la interacci\u00f3n homeost\u00e1tica de la familia. Para Minuchin 26 las familias con trastorno de alimentaci\u00f3n se caracterizan tanto por la tendencia a evitar el conflicto y la sobreprotecci\u00f3n como por la dificultad de los padres para asumir en primera persona el liderazgo dentro de la familia. Suele ser t\u00edpico que cada uno de los padres sienta la necesidad de justificar sus propias decisiones como si vinieran dictadas por consideraciones procedentes del otro. Seg\u00fan Selvini 25 se desarrollan seis estadios en un proceso interactivo familiar que desemboque en conducta anor\u00e9xica. Primero: el juego de la pareja parental. Segundo: implicaci\u00f3n precoz de la hija en el juego de los padres. Tercero: sentimientos de abandono, por el desplazamiento de la atenci\u00f3n de la madre hacia otro miembro de la familia. Cuarto: desaf\u00edo a la madre mediante la dieta. Quinto: sentimientos de rencor y desprecio hacia su padre. Sexto: rol del s\u00edntoma. La paciente descubre el poder que le confiere su s\u00edntoma en el juego familiar; por medio de un v\u00ednculo pseudosimbi\u00f3tico con su madre encubre la hostilidad y el control. <\/p>\n
No hay que olvidar, por otra parte, la posible importancia de los factores gen\u00e9ticos. En la AN, la concordancia en gemelos monozig\u00f3ticos se estima alrededor del 44%, y en los dizig\u00f3ticos el 12,5%. Es conocida la concentraci\u00f3n familiar en estas enfermedades. En los estudios gen\u00e9ticos pretenden delimitar la influencia gen\u00e9tica de la producida por el entorno familiar, y al mismo tiempo exponen diferencias entre los varios subtipos 27. <\/p>\n
Factores psicol\u00f3gicos individuales
\nLos rasgos psicol\u00f3gicos que se han hallado asociados a los TCA son: d\u00e9ficits en la autoestima, dependencia, temores a la p\u00e9rdida de control, vivencias de soledad y temor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y problemas de identidad. En una muestra de adolescentes recuperadas de su Anorexia Nerviosa, encontraron mayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo de control, observando que la depresi\u00f3n y las fobias, incluyendo la social, era la comorbilidad psiqui\u00e1trica m\u00e1s frecuente 28,29. <\/p>\n
Numerosos investigadores han manifestado la existencia de comorbilidad entre los TCA y los de la personalidad aunque no existe una personalidad espec\u00edfica que defina el v\u00ednculo directo entre ambos. Los estudios cl\u00ednicos coinciden en destacar la personalidad prem\u00f3rbida de la AN como obsesiva, r\u00edgida, meticulosa, perfeccionista, dependiente y socialmente inhibida. Los intentos de Garner 30 por definir el temperamento anor\u00e9xico mediante la escala EPQ (Eysenck Personality Questionnaires) de Eysenck llevaron a la conclusi\u00f3n de que las personas con AN eran m\u00e1s inestables emocionalmente y m\u00e1s introvertidas que los restantes grupos de la poblaci\u00f3n. D\u00edaz 31 encontr\u00f3 en las pacientes con AN at\u00edpica, mayor sintomatolog\u00eda depresiva por t\u00e9rmino medio que en el grupo control. Tambi\u00e9n los niveles de ansiedad son m\u00e1s altos en el trastorno anor\u00e9xico que en el propio trastorno de ansiedad. <\/p>\n
Los trastornos de personalidad se han encontrado altamente asociados a los TCA, por encima del 50%. Usando la clasificaci\u00f3n DSM IV se halla una relaci\u00f3n del tipo B (especialmente la personalidad l\u00edmite y la histri\u00f3nica) con la Bulimia N. y el tipo C (trastorno de la personalidad por evitaci\u00f3n y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad), en la AN. Los trastornos de personalidad del tipo A parecen poco relacionados. <\/p>\n
Se ha relacionado la BN con el trastorno l\u00edmite de la personalidad. Seg\u00fan las dimensiones de personalidad establecidas por Eysenck, las pacientes bul\u00edmicas suelen puntuar m\u00e1s alto en neuroticismo y psicoticismo y m\u00e1s bajo en integraci\u00f3n social. Adem\u00e1s obtienen puntuaciones elevadas en la escala de adicci\u00f3n. Esto podr\u00eda apoyar la hip\u00f3tesis que considera la bulimia como un comportamiento adictivo. Para Watts 32 el inicio precoz en los TCA, puede constituir un factor pron\u00f3stico al abuso futuro de alcohol seg\u00fan la escala de riesgos de trastornos de alimentaci\u00f3n (EDR). Sin embargo, no parece correlacionarse con el consumo posterior de otras drogas. Por el contrario, Fahy 33 encontr\u00f3 alta comorbilidad no s\u00f3lo entre bulimia y consumo de alcohol sino tambi\u00e9n respecto del abuso de drogas, cleptoman\u00eda y promiscuidad sexual. <\/p>\n
A este respecto, es necesario tener en cuenta que los TCA suelen gestarse en edades adolescentes cuando las din\u00e1micas en relaci\u00f3n con la identidad, la autoimagen, el desarrollo corporal, la dependencia\/autonom\u00eda, el rol social e interpersonal, etc, son tan importantes. <\/p>\n
Precisamente, la psicopatolog\u00eda de la imagen corporal y su distorsi\u00f3n ha sido especialmente estudiada en los TCA, y constituye uno de los criterios diagn\u00f3sticos, especialmente en la AN. <\/p>\n
El concepto de imagen corporal es multidimensional e incluye la percepci\u00f3n del propio cuerpo y de sus caracter\u00edsticas, la estima y conceptualizaci\u00f3n del mismo, con aspectos cognitivos, actitudinales y comportamentales29,34-36. A pesar de su amplitud, la investigaci\u00f3n no llega a resultados del todo consistentes. Algunos trabajos utilizan grabaciones en v\u00eddeo para estudiar la imagen corporal hallando diferencias entre Bulimia N. y Anorexia N. (37,38). <\/p>\n
Factores biol\u00f3gicos
\nLos repetidos hallazgos que muestran la disfunci\u00f3n hipotal\u00e1mica en la AN no han conseguido establecer si se trata de causas o de consecuencias de la enfermedad. Una raz\u00f3n importante es que muchos de estos hallazgos (por ejemplo los que corresponden al eje hipot\u00e1lamo-hipofiso-tiroideo) son encontrados tambi\u00e9n en casos de desnutrici\u00f3n no debidos a TCA. <\/p>\n
El hecho es que no se dispone de marcadores que permitan evidenciar mecanismos fisiopatol\u00f3gicos. Se vienen estudiando especialmente los sistemas 5HT NA y DA, as\u00ed como determinados neurop\u00e9ptidos (b-endorfina, CCK, neurop\u00e9ptido Y, p\u00e9ptido YY), por su posible influencia en la conducta alimentaria. Tambi\u00e9n resulta atractiva la investigaci\u00f3n sobre leptina, por su posible influencia en la regulaci\u00f3n del peso corporal e incluso en conductas de ingesta39-43. <\/p>\n
La investigaci\u00f3n actualmente m\u00e1s sugerente es quiz\u00e1 la relativa a las disfunciones en el sistema 5HT y b-endorfina (44). <\/p>\n
En la Bulimia N. disminuyen los atracones si se administran inhibidores selctivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina 45. En la obesidad se han encontrado bajos niveles de metabolitos de 5HT en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, lo que tambi\u00e9n tiene que ver con la apetencia por hidratos de carbono. Se estima que existe un continuum de trastornos psicopatol\u00f3gicos en los que se produce mediaci\u00f3n por el sistema 5HT: TCA, trastorno obsesivo-compulsivo, depresi\u00f3n etc. <\/p>\n
En cuanto al sistema b-endorfina, se conoce que este p\u00e9ptido estimula el deseo de comer. Parece que en la Anorexia Nerviosa puede encontrarse disminuida su actividad opioide debido a un doble efecto: aumenta en bajos niveles y se genera tolerancia a niveles m\u00e1s altos (46). <\/p>\n
Los datos hallados hasta el momento no parecen a\u00fan concluyentes, as\u00ed como tampoco en la BN. <\/p>\n
EVOLUCI\u00d3N DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACI\u00d3N. COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS
\nEs cierto que ha mejorado el conocimiento y la informaci\u00f3n acerca de los TCA. Este conocimiento no s\u00f3lo aumenta entre los profesionales de la salud. Tambi\u00e9n se extiende a los \u00e1mbitos de la familia y de la escuela. Parece que este hecho tiene repercusi\u00f3n directa en la detecci\u00f3n del problema. Ahora las pacientes llegan antes a los dispositivos sanitarios. Ellas mismas, o sus familiares, consultan sin temor al pediatra o al m\u00e9dico de familia, ahorr\u00e1ndose un peregrinaje por diferentes especialidades m\u00e9dicas. <\/p>\n
En gran parte de los casos, como se\u00f1ala Lolas 47, los TCA patolog\u00edas del peso corporal no se presentan en estado puro. Las pacientes re\u00fanen algunos de los criterios diagn\u00f3sticos incluidos en el CIE-10 \u00f3 en el DSM-IV. La alarma se produce cuando se presenta p\u00e9rdida de peso. A menudo la familia observa cambios importantes en los h\u00e1bitos de la alimentaci\u00f3n (come poco y con lentitud, trocea la comida en porciones peque\u00f1as y la extiende por el plato) y despu\u00e9s de comer le cuesta mantener el reposo. Se sospecha que vomita, y\/o consume laxantes. <\/p>\n
Se describen gran variedad de complicaciones m\u00e9dicas asociadas tanto a la AN como a la BN. Recordaremos algunas de ellas: alteraciones metab\u00f3licas (hipotermia y deshidrataci\u00f3n, perturbaci\u00f3n electrol\u00edtica, hipercolesterolemia e hipoglucemia); cardiovasculares (hipotensi\u00f3n, bradicardia, arritmia, baja respuesta al ejercicio, toxicidad miocardial por v\u00f3mitos y expansi\u00f3n del pericardio); neurol\u00f3gicas (neuritis perif\u00e9rica, deterioro en la actividad aut\u00f3noma y alteraci\u00f3n del EEG); hematol\u00f3gicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteraci\u00f3n celular en m\u00e9dula \u00f3sea); renales (insuficiencia renal cr\u00f3nica y aguda); endocrinol\u00f3gicas (niveles bajos de estr\u00f3genos, tetosterona y gonadotropos. Alteraciones en las hormonas tiroideas); gastrointestinales e inmunol\u00f3gicas. <\/p>\n
Muchas de estas alteraciones se deben a procesos de adaptaci\u00f3n fisiol\u00f3gica del estado de delgadez y por tanto no necesitan de tratamientos espec\u00edficos. El mismo proceso de renutrici\u00f3n suele servir para ganar peso y ayudar a recuperar los niveles adecuados. Las pacientes cr\u00f3nicas en estado de emaciaci\u00f3n severo que consumen laxantes y vomitan pueden presentar arritmias, fallos renales, disfunci\u00f3n intestinal y osteoporosis. Las consecuencias f\u00edsicas de la desnutrici\u00f3n m\u00e1s frecuentes encontradas en la cl\u00ednica son la amenorrea, la sequedad de la piel, poliuria, fatiga, parestesias, hipotermia e hipotensi\u00f3n. Aparte de los signos de desnutrici\u00f3n conviene investigar la presencia o no de edema perif\u00e9rico, fracturas por ejercicio excesivo, acrocianosis y lanugo. Adem\u00e1s son aconsejables las pruebas de laboratorio que completen la informaci\u00f3n diagn\u00f3stica: an\u00e1lisis de sangre, funci\u00f3n hep\u00e1tica, glucosa en sangre, urea y niveles electrol\u00edticos 48. <\/p>\n
El humor depresivo, la irritabilidad, el retraimiento social, la ansiedad, las ideas obsesivas, una preocupaci\u00f3n excesiva por la comida y cierta p\u00e9rdida de la libido sexual, son consecuencias psicol\u00f3gicas frecuentes. Adem\u00e1s, en el caso de pacientes con AN, subtipo purgativo, pueden darse conductas autol\u00edticas e intentos de suicidio, mientras que las pacientes con BN que tengan un alto nivel de impulsividad cabe que presenten conductas autolesivas, de suicidio, de robo, abuso de substancias y promiscuidad sexual 49. <\/p>\n
El pron\u00f3stico de las pacientes con TCA var\u00eda en el caso de la AN y de la BN. Investigaciones recientes estiman que, aproximadamente, un 44% de las pacientes con AN se recupera, el 28% mejora, el 23% se cronifica y el 5% fallece. Seg\u00fan estudios realizados, la mortalidad en j\u00f3venes con AN es 12 veces superior a la poblaci\u00f3n general y el doble respecto de j\u00f3venes que presentan otros trastornos mentales 50. En 1995, Sullivan 51 encontr\u00f3 un 27% de suicidios entre las muertes por TCA. <\/p>\n
Halmi 52 hall\u00f3 que dos tercios de las pacientes manten\u00edan una preocupaci\u00f3n m\u00f3rbida por el peso. A pesar de la recuperaci\u00f3n del peso y del ciclo menstrual podr\u00eda surgir la presencia de s\u00edntomas obsesivos-compulsivos, dist\u00edmicos, f\u00f3bicos y abuso de substancias. Un pron\u00f3stico peor est\u00e1 asociado con el grupo de AN subtipo purgativo (v\u00f3mitos, bulimia, p\u00e9rdida importante de peso, cronicidad y desarrollo prem\u00f3rbido) debido al mayor riesgo de complicaciones m\u00e9dicas. La edad , la detecci\u00f3n precoz, un nivel de educaci\u00f3n alto y las caracter\u00edsticas de la enfermedad se relacionan con un pron\u00f3stico mejor. Evidentemente estos factores pueden servir de predictores a corto plazo pero no a largo plazo 53. <\/p>\n
En el caso de la BN existe m\u00e1s dificultad para definir los factores pron\u00f3sticos del curso de la enfermedad y de las reca\u00eddas, especialmente a largo plazo. Para Yager 54 se produce una recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea, aunque poco estable, entre el 25 y el 30% de las pacientes que llevan uno o dos a\u00f1os de tratamiento con reducci\u00f3n de atracones, y de conductas purgativas y\/o abuso de laxantes. Sin embargo, parece ser que el seguimiento de un programa intensivo durante un periodo largo de tiempo mejora el pron\u00f3stico. El 60% se recupera, el 29% logra una mejor\u00eda intermedia , el 10% empeora y el 1% fallece 55. <\/p>\n
TRATAMIENTO DE LOS TCA
\nDe la misma manera que el diagn\u00f3stico requiere un enfoque multidimensional, el tratamiento responde a los mismos criterios. A lo largo de la historia de los TCA han sido varios los modelos te\u00f3ricos sobre los que se han fundamentado las terapias. Ninguna de ellas debe excluir a las restantes. La experiencia nos ense\u00f1a que son complementarias. Como respuesta al incremento de la demanda, los recursos asistenciales se han extendido y diversificado. Junto a dispositivos sanitarios, han surgido grupos de autoayuda y otras iniciativas cada vez m\u00e1s numerosas, como respuesta social a estos problemas, a la vez que alternativas terap\u00e9uticas tanto para las personas que padecen TCA, como para sus familiares. <\/p>\n
Principios generales del tratamiento
\nCon independencia del m\u00e9todo terap\u00e9utico que fundamente el tratamiento, cualquier intervenci\u00f3n se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutrici\u00f3n del paciente y el tratamiento psicol\u00f3gico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos: <\/p>\n
– Conseguir una rehabilitaci\u00f3n nutricional (recuperaci\u00f3n o mantenimiento de un peso adecuado a la edad y talla). <\/p>\n
– Evitar o tratar las complicaciones org\u00e1nicas sobrevenidas. <\/p>\n
– Diagnosticar y tratar los problemas psicol\u00f3gicos y socio-familiares. <\/p>\n
– Prevenir las reca\u00eddas. <\/p>\n
El terapeuta, de entrada, se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente. Prochaska y Di Clemente 56 denominaron a esta fase etapa de precontemplaci\u00f3n. Se caracteriza por la negaci\u00f3n del problema; la familia o las personas m\u00e1s pr\u00f3ximas son las que saben que existe cierto trastorno; no as\u00ed la paciente. Escucharemos expresiones como: \u00abno me pasa nada\u00bb, \u00abme sienta mal la comida y a veces vomito\u00bb, \u00bb me harto enseguida\u00bb, \u00abno tengo hambre\u00bb, o \u00absoy vegetariana\u00bb. En esta fase la paciente necesita informaci\u00f3n y feedback, con el prop\u00f3sito de mejorar su conciencia de enfermedad y la posibilidad de cambio de conducta. <\/p>\n
Una caracter\u00edstica definitoria de este trastorno es la b\u00fasqueda de gratificaciones a corto plazo a expensas de un da\u00f1o a largo plazo. Para el enfermo resulta muy gratificante la delgadez conseguida y desean al menos mantenerla, a pesar de las consecuencias o de los riesgos para su salud. La resistencia al cambio o la falta de motivaci\u00f3n suele ser frecuente en esta fase inicial del tratamiento. No aceptan el cambio y se resisten a \u00e9l porque consideran que constituye un atentado contra su libertad de mantener un control sobre el peso de su cuerpo. Ante esta situaci\u00f3n, parece m\u00e1s adecuado preparar una estrategia siguiendo los criterios de Rogers 57: ofrecer por parte del terapeuta una empat\u00eda adecuada, un trato c\u00e1lido y no posesivo y receptividad, es decir actitud de escuchar y reconocer sus preocupaciones, puntos de vista, preferencias, creencias y emociones de la paciente. En definitiva, implicarle en el tratamiento m\u00e1s que entrar en la confrontaci\u00f3n. <\/p>\n
T\u00e9cnicas y enfoques psicoterap\u00e9uticos
\nNo existe un criterio com\u00fan a la hora de determinar cu\u00e1l es el momento m\u00e1s adecuado para la intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica pero s\u00ed es recomendable conocer las circunstancias que determinaron el tratamiento. Referimos el modelo de tratamiento terap\u00e9utico seguido en el Centro de Salud Mental de Ermitaga\u00f1a. <\/p>\n
En la intervenci\u00f3n se\u00f1alamos tres fases: <\/p>\n
Primera. Aclaraci\u00f3n y conocimiento de la motivaci\u00f3n de las pacientes; exploraci\u00f3n de las variables psicol\u00f3gicas y m\u00e9dicas, y orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica para la paciente y la familia. Los instrumentos utilizados en esta fase son los cuestionarios de evaluaci\u00f3n de los h\u00e1bitos de alimentaci\u00f3n, sintomatolog\u00eda asociada y evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica: (Inventario de des\u00f3rdenes alimentarios: EDI; Test de actitud hacia la comida: EAT; Actitud negativa hacia el cuerpo e imagen: BAT; Escala de observaci\u00f3n de conducta alterada en la alimentaci\u00f3n para padres y\/o pareja: ABOS; Inventario de depresi\u00f3n de BECK y cuestionario de ansiedad estado rasgo: STAI). <\/p>\n
Segunda. Grupo psicoeducativo. Las conductas desadaptativas se deben a la falta de informaci\u00f3n. Considerando esta observaci\u00f3n, las sesiones se estructuran con los contenidos siguientes: car\u00e1cter multidimensional de los TCA; complicaciones m\u00e9dicas y efectos del v\u00f3mito, del abuso de laxantes y diur\u00e9ticos; teor\u00eda del set-point y las consecuencias de las dietas; informaci\u00f3n sobre la nutrici\u00f3n b\u00e1sica centrada en la no dieta; factores socioculturales y autoimagen; estrategias cognitivo-conductuales y prevenci\u00f3n de la reca\u00edda. <\/p>\n
Tercera. Grupo terap\u00e9utico centrado en la reestructuraci\u00f3n cognitiva. Se trata de estabilizar los h\u00e1bitos de alimentaci\u00f3n, corregir los pensamientos err\u00f3neos y aprender estrategias encaminadas a la resoluci\u00f3n de problemas. <\/p>\n
Terapia familiar en los TCA
\nEl campo de la terapia familiar ha tenido un considerable desarrollo tanto en la AN como en la BN. De las investigaciones realizadas se desprende la eficacia de la terapia familiar especialmente en pacientes anor\u00e9xicas adolescentes 58. Estudios realizados en el hospital de Maudslay encontraron que las pacientes adultas con AN respond\u00edan mejor a la terapia familiar que a la psicoterapia individual. Sin embargo, en el tratamiento de la BN este extremo queda menos claro, aunque seg\u00fan las historias de un grupo de pacientes bul\u00edmicas j\u00f3venes, los resultados son favorables. <\/p>\n
Al igual que otras disciplinas la terapia familiar de Selvini tambi\u00e9n ha evolucionado, a lo largo de los a\u00f1os, en su aplicaci\u00f3n a los TCA; desde la primera etapa del m\u00e9todo parad\u00f3jico, pasando por la \u00e9poca de las prescripciones invariables, para desembocar en el m\u00e9todo de la revelaci\u00f3n del juego familiar. De la comparaci\u00f3n de estos tres m\u00e9todos se deduce que las pacientes tratadas con t\u00e9cnicas parad\u00f3jicas obtienen una media de tratamiento m\u00e1s largo que con otros sistemas, lo que significa mayor posibilidad de reca\u00eddas y de hospitalizaciones 25. Minuchin sugiere que la terapia familiar debe corregir el estilo amalgamado, la rigidez y la tendencia a la evitaci\u00f3n de conflictos dentro de la familia. <\/p>\n
En definitiva, la terapia familiar plantea los siguientes objetivos: primero: abordar y controlar el trastorno alimenticio; segundo: modificar la estructura familiar definiendo las fronteras intergeneracionales apropiadas y tercero: recuperar el potencial evolutivo del sistema familiar con el fin de lograr un proceso de separaci\u00f3n y de individuaci\u00f3n de la paciente. <\/p>\n
Obviamente requiere una serie de estrategias terap\u00e9uticas. Se trata, pues, de hacer una evaluaci\u00f3n sist\u00e9mica del trastorno de alimentaci\u00f3n y de establecer una relaci\u00f3n de colaboraci\u00f3n terap\u00e9utica con los padres para, en una primera fase, seguir pautas de control en relaci\u00f3n con la conducta alimentaria, y posteriormente, implicarles en el proceso de cambio, evitando sentimientos de culpa. En todo momento resultar\u00e1 interesante procurar el contacto individual con el paciente, al margen de las sesiones con el grupo familiar, es decir el manejo de los dos subsistemas. <\/p>\n
Tratamiento farmacol\u00f3gico
\nEl tratamiento farmacol\u00f3gico de los TCA tiene evidente utilidad cl\u00ednica, aunque es preciso no olvidar sus limitaciones. Se acepta generalmente que nunca debe ser el \u00fanico tratamiento de estos problemas. <\/p>\n
En la AN es \u00fatil tratar los s\u00edntomas, frecuentemente acompa\u00f1antes de ansiedad, depresi\u00f3n, descontrol impulsivo e inestabilidad emocional con benzodiazepinas, antidepresivos, etc. Est\u00e1 menos establecido el tratamiento con otros f\u00e1rmacos (litio, antagonistas opi\u00e1ceos, clonidina). <\/p>\n
En la BN, parece que se obtienen mejores o m\u00e1s claros resultados con la terapia farmacol\u00f3gica. Est\u00e1 bastante estudiado el efecto terap\u00e9utico de los antidepresivos, especialmente ISRS. Tienen influencia disminuyendo el impulso a comer y los atracones. Fluoxetina es el f\u00e1rmaco mejor estudiado a este respecto, pero podr\u00eda ocurrir un efecto similar en otros ISRS. Se han probado otros f\u00e1rmacos: carbamacepina, cuando se producen conductas impulsivas, anorex\u00edgenos (no recomendables por varias razones) y antagonistas opioides, con resultados s\u00f3lo parciales. <\/p>\n
LOS RECURSOS Y EL \u00c1MBITO DEL TRATAMIENTO
\nConstantemente, al encontrarnos frente a los requerimientos que aparecen en un caso de TCA, son inevitables las preguntas: \u00bfd\u00f3nde tratarlo? \u00bfen forma ambulatoria u hospitalaria? \u00bfen un servicio espec\u00edfico para estos trastornos o en otros generales? \u00bfqu\u00e9 papel juegan los servicios de Psiquiatr\u00eda, los de Diet\u00e9tica, otros servicios m\u00e9dicos, la Atenci\u00f3n Primaria?. <\/p>\n
Los TCA constituyen unas entidades psicopatol\u00f3gicas y psiqui\u00e1tricas cuyo tratamiento est\u00e1 habitualmente centrado en el manejo de estos problemas. Se trata casi siempre de equipos interdisciplinares, donde la aportaci\u00f3n de diferentes profesionales resulta clave en el tratamiento de los problemas del paciente, sus familiares, etc. <\/p>\n
Por otra parte, y teniendo en cuenta la multidimensionalidad del problema, a menudo se hace necesaria la intervenci\u00f3n de otros especialistas. En nuestra experiencia, resulta fundamental la colaboraci\u00f3n con el Servicio de Diet\u00e9tica y Nutrici\u00f3n. Y tambi\u00e9n en nuestra opini\u00f3n, el tratamiento de los TCA debe ser dirigido desde los Servicios de Salud Mental, tanto ambulatorios como hospitalarios, si bien con programas diferenciados, e incluso definidos en su ubicaci\u00f3n, en el caso de los hospitalarios. <\/p>\n
En cualquier caso, y en cualquier servicio donde se produzca el tratamiento, deber\u00edan cumplirse una serie de condiciones: definici\u00f3n muy clara de objetivos y l\u00edmites de todos los implicados; delimitaci\u00f3n de medios y rol terap\u00e9utico de cada uno; implicaci\u00f3n de familiares; colaboraci\u00f3n interprofesional. Es fundamental adem\u00e1s, la integraci\u00f3n, cooperaci\u00f3n y colaboraci\u00f3n entre los diversos servicios ambulatorios u hospitalarios de Salud Mental, otros servicios m\u00e9dicos, etc.) a fin de proporcionar la asistencia requerida en cada momento o situaci\u00f3n. <\/p>\n
Tratamiento ambulatorio
\nEste tratamiento puede realizarse en las siguientes circunstancias: fases iniciales de la enfermedad, menor sintomatolog\u00eda problemas ps\u00edquicos y som\u00e1ticos, mayor motivaci\u00f3n, soporte familiar y problemas familiares manejables en psicoterapia individual y de grupo 22,59,60. <\/p>\n
Hospitalizaci\u00f3n de d\u00eda
\nEl Hospital de D\u00eda es un recurso de reconocida utilidad en el tratamiento de determinadas situaciones que se producen en los trastornos psiqui\u00e1tricos: aqu\u00e9llos en que no sea suficiente el control en servicios ambulatorios, y al mismo tiempo no precisen hospitalizaci\u00f3n completa; algunos pacientes que han sido dados de alta de una unidad hospitalaria y requieren un servicio intermedio entre \u00e9sta y el centro ambulatorio. El tratamiento en Hospital de D\u00eda es esencialmente din\u00e1mico y activo. <\/p>\n
Unidades de hospitalizaci\u00f3n
\nLa hospitalizaci\u00f3n total del paciente con TCA se produce con malnutrici\u00f3n comprometedora (25% peso seg\u00fan edad y estatura) en la AN; enfermedades som\u00e1ticas asociadas; importante comorbilidad psiqui\u00e1trica (trastorno de ansiedad, depresivo, riesgo autol\u00edtico); falta de cobertura socio-familiar; fracasos reiterados de otras modalidades de tratamiento. El ingreso hospitalario, no obstante, ha de tener como perspectiva siempre que se trate de un modo de tratamiento que supone la separaci\u00f3n temporal – en estos casos beneficiosa- del paciente de su medio habitual, y que por consiguiente despu\u00e9s deber\u00e1 reintegrarse a este medio (familiar, acad\u00e9mico, profesional), donde despu\u00e9s continuar\u00e1 un seguimiento a medio- largo plazo. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Me parece muy interesante el art\u00edculo \u00abTrastornos de la conducta alimentaria. Revisi\u00f3n y actualizaci\u00f3n\u00bb; de M. Aguinaga, L.J. Fern\u00e1ndez, J.R. Varo. … EVOLUCI\u00d3N HIST\u00d3RICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Las referencias al hambre autoinducida (ayunos, etc.) datan de los tiempos b\u00edblicos. En ellas se entremezclan la verdad y el mito; lo religioso y […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-199","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sin-categoria"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/199","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=199"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/199\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":203,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/199\/revisions\/203"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=199"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=199"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogdepsiquiatria.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=199"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}