La depresión y la ansiedad figuran entre los problemas psiquiátricos que con mayor frecuencia aparecen en la práctica clínica y también en numerosos procedimientos médico-legales.

Sin embargo, decir que una persona presenta depresión o ansiedad no informa por sí solo de la intensidad del cuadro, su evolución, su respuesta al tratamiento ni su repercusión sobre la capacidad funcional.

Para estructurar parte de esta información pueden utilizarse escalas clínicas. Entre las más conocidas se encuentran la Escala de Hamilton para la Depresión y la Escala de Hamilton para la Ansiedad.

Qué son las escalas de Hamilton

Las escalas fueron desarrolladas por el psiquiatra Max Hamilton a finales de la década de 1950 y comienzos de la de 1960.

Las dos más conocidas son:

A diferencia de instrumentos como el SCL-90-R , las escalas de Hamilton son fundamentalmente escalas administradas y puntuadas por un clínico.

HAM-D: valoración de la gravedad depresiva

La Hamilton Depression Rating Scale, también conocida como HAM-D o HDRS, fue diseñada para cuantificar la gravedad de síntomas depresivos en personas ya evaluadas clínicamente.

Existen diferentes versiones y extensiones de la escala. Una de las más utilizadas históricamente es la versión de 17 ítems, aunque existen otras variantes.

La escala explora áreas relacionadas con:

• Ánimo depresivo.
• Pérdida de interés y actividad.
• Alteraciones del sueño.
• Ansiedad asociada.
• Síntomas somáticos.
• Agitación o enlentecimiento.
• Culpa.
• Ideación relacionada con muerte o suicidio.
• Otros componentes clínicos del síndrome depresivo.

Su finalidad principal es cuantificar la intensidad del cuadro, no decidir por sí sola si existe o no un trastorno depresivo.

Gravedad y diagnóstico son conceptos diferentes

Esta distinción es esencial.

Una escala de gravedad responde fundamentalmente a preguntas del tipo:

El diagnóstico debe responder a cuestiones más amplias:

• Qué síntomas existen.
• Cuánto tiempo llevan presentes.
• Cómo comenzaron.
• Si aparecen en episodios.
• Si existen antecedentes de manía o hipomanía.
• Si pueden explicarse por sustancias.
• Si existe una enfermedad médica.
• Cómo afectan al funcionamiento.
• Qué diagnóstico diferencial debe plantearse.

Una escala de depresión tampoco distingue automáticamente depresión unipolar y bipolar

Una persona que se encuentra en una fase depresiva puede obtener puntuaciones importantes de gravedad tanto en un trastorno depresivo como en un trastorno bipolar.

La escala cuantifica síntomas depresivos presentes, pero no sustituye la investigación de:

• Episodios maníacos o hipomaníacos previos.
• Historia familiar.
• Edad de inicio.
• Curso episódico.
• Respuesta a tratamientos.
• Virajes afectivos.

Por eso, una medición de gravedad nunca sustituye el diagnóstico diferencial.

La HAM-D tiene fortalezas, pero también limitaciones

La escala de Hamilton para depresión ha sido utilizada durante décadas en práctica clínica e investigación y ha tenido una enorme influencia en los estudios sobre tratamientos antidepresivos.

Pero su amplia utilización no significa que carezca de problemas.

Una revisión publicada en American Journal of Psychiatry analizó numerosas investigaciones sobre sus propiedades psicométricas y encontró limitaciones relacionadas con la contribución desigual de algunos ítems, la fiabilidad de determinadas puntuaciones y la estructura multidimensional de la escala.

Puede consultarse la revisión en PubMed .

Otros trabajos también han señalado que la puntuación total no representa necesariamente una única dimensión pura de depresión.

HAM-A: valoración de la ansiedad

La Hamilton Anxiety Rating Scale, habitualmente abreviada como HAM-A o HARS, es una escala clínica destinada a valorar la intensidad de síntomas relacionados con ansiedad.

Incluye 14 grandes áreas sintomáticas.

De forma general, contempla dos componentes amplios:

Esta combinación fue muy relevante en el contexto histórico en el que se desarrolló la escala.

Pero también explica algunas de sus limitaciones actuales.

Los síntomas físicos pueden tener más de una causa

Palpitaciones, problemas digestivos, tensión muscular, cansancio, mareo o sensación de falta de aire pueden aparecer en ansiedad.

Pero también pueden relacionarse con:

• Enfermedades médicas.
• Dolor crónico.
• Efectos adversos de medicamentos.
• Consumo o abstinencia de sustancias.
• Depresión.
• Trastornos del sueño.

Por tanto, una puntuación elevada en componentes somáticos necesita interpretación clínica.

HAM-A y depresión pueden solaparse

La ansiedad y la depresión presentan numerosos síntomas compartidos.

Entre ellos pueden encontrarse:

• Insomnio.
• Dificultad de concentración.
• Fatiga.
• Inquietud.
• Síntomas físicos.
• Malestar general.

La investigación sobre la HAM-A ha señalado precisamente dificultades para separar con claridad algunos componentes de ansiedad y depresión.

Un estudio clásico sobre fiabilidad y validez de la escala encontró una sensibilidad adecuada al cambio, pero señaló limitaciones relacionadas con su estructura interna y con la discriminación entre efectos ansiolíticos y antidepresivos.

Puede consultarse la investigación publicada en Journal of Affective Disorders .

La HAM-A tampoco mide perfectamente todos los trastornos de ansiedad actuales

Las clasificaciones diagnósticas han evolucionado considerablemente desde que se desarrolló la escala.

Por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada moderno tiene especial relevancia la preocupación excesiva y difícil de controlar.

Diversos autores han señalado que la HAM-A no evalúa con suficiente precisión algunos de estos componentes centrales y que incluye numerosos síntomas somáticos que no son específicos del trastorno.

Puede consultarse este análisis en American Journal of Psychiatry .

Esto no convierte a la escala en inútil. Obliga a comprender exactamente qué mide y qué no mide.

Hamilton Depresión y Hamilton Ansiedad no son pruebas diagnósticas

Qué diferencia existe entre Hamilton y SCL-90-R

El artículo anterior de esta serie estaba dedicado al SCL-90-R .

Aunque todos estos instrumentos pueden estudiar síntomas, existen diferencias importantes.

No se trata de decidir cuál es «mejor». Cada instrumento responde a preguntas diferentes.

La formación del evaluador importa

Las escalas clínicas administradas por un profesional introducen una variable que no debe olvidarse: la calidad de la propia evaluación.

El resultado puede depender de:

• Cómo se realiza la entrevista.
• Qué información se obtiene.
• Cómo se interpretan las respuestas.
• La experiencia del evaluador.
• La aplicación coherente de los criterios de puntuación.

La investigación continúa estudiando precisamente la consistencia de las puntuaciones de la HAM-A y los posibles errores entre evaluadores.

Un estudio de 2023 analizó más de 40.000 administraciones de HAM-A y encontró patrones de puntuación que podían indicar inconsistencias, destacando la importancia del control de calidad del evaluador.

Puede consultarse en PubMed .

Las escalas son especialmente útiles para observar evolución

Una de las aplicaciones más razonables de Hamilton consiste en comparar la gravedad de síntomas en distintos momentos.

Por ejemplo:

1. Evaluación inicial. Se registra la intensidad de síntomas antes de modificar el tratamiento.
2. Seguimiento. Se repite la evaluación después de un periodo clínicamente relevante.
3. Comparación. Se analiza si existe mejoría, estabilidad o empeoramiento.
4. Interpretación clínica. Se relaciona el cambio con tratamiento, evolución y funcionamiento.

Esta utilización ha sido especialmente importante en investigación sobre respuesta terapéutica.

Una mejoría en Hamilton no significa necesariamente recuperación completa

Esta es una distinción especialmente importante en psiquiatría forense.

Una persona puede mejorar significativamente en síntomas depresivos y continuar presentando:

• Fatigabilidad.
• Dificultad de concentración.
• Baja tolerancia al estrés.
• Alteraciones del sueño.
• Problemas para mantener regularidad.
• Síntomas residuales.

Por tanto:

Este principio es especialmente relevante en valoraciones de incapacidad laboral.

Hamilton e incapacidad laboral

Una de las interpretaciones que deben evitarse es:

La conclusión es incorrecta.

La valoración laboral requiere analizar cómo el trastorno afecta a capacidades concretas:

• Atención.
• Concentración.
• Memoria funcional.
• Velocidad de procesamiento.
• Ritmo.
• Persistencia.
• Regularidad.
• Tolerancia al estrés.
• Interacción con terceros.
• Toma de decisiones.
• Seguridad.

Además debe compararse ese funcionamiento con las exigencias reales de la profesión.

Puede ampliarse esta cuestión en Informes psiquiátricos para incapacidad laboral .

Dos personas con la misma puntuación pueden funcionar de manera diferente

Una misma intensidad sintomática puede tener consecuencias funcionales distintas.

La repercusión puede depender de:

• Tipo de trabajo.
• Edad.
• Comorbilidad.
• Tratamiento.
• Efectos secundarios.
• Capacidades previas.
• Apoyo disponible.
• Curso y recurrencia de la enfermedad.

Por eso la puntuación nunca debe sustituir el análisis individualizado.

Hamilton y discapacidad

Una escala de gravedad tampoco establece un porcentaje o grado de discapacidad.

En la valoración de discapacidad deben estudiarse otras dimensiones:

• Funcionamiento cotidiano.
• Autonomía.
• Participación.
• Relaciones sociales.
• Necesidad de apoyos.
• Barreras ambientales.
• Persistencia de las limitaciones.

Hamilton puede aportar información clínica, pero no sustituye una valoración funcional global.

Hamilton y daño psíquico

En una valoración de daño psíquico, las escalas pueden ayudar a describir el nivel de síntomas presente durante la evaluación.

Pero no pueden demostrar por sí mismas:

• Cuándo comenzó el trastorno.
• Cuál era el estado previo.
• Qué acontecimiento causó los síntomas.
• Si existen concausas.
• Si el trastorno será permanente.

Esas cuestiones requieren historia clínica, cronología y análisis causal.

La influencia de las enfermedades médicas

Las escalas de Hamilton incluyen diferentes componentes somáticos.

Esto puede ser especialmente relevante cuando existen:

• Dolor crónico.
• Fibromialgia.
• Patología neurológica.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Problemas digestivos.
• Alteraciones endocrinas.
• Trastornos del sueño.

El profesional debe determinar hasta qué punto determinados síntomas pueden corresponder a depresión o ansiedad y hasta qué punto pueden estar influidos por otras patologías.

La medicación también puede influir

Los psicofármacos y otros tratamientos pueden modificar tanto los síntomas como la evaluación.

Pueden producir:

• Sedación.
• Fatiga.
• Alteraciones del sueño.
• Cambios en apetito.
• Dificultades cognitivas subjetivas.
• Mejoría parcial de determinados síntomas.

Una puntuación debe interpretarse sabiendo qué tratamiento recibe la persona y en qué momento clínico se encuentra.

La ideación suicida requiere valoración clínica directa

Las escalas de depresión pueden incluir información relacionada con ideación de muerte o suicidio.

Pero ninguna puntuación sustituye una evaluación específica del riesgo.

Cuando existe ideación suicida resulta necesario valorar directamente:

• Contenido de las ideas.
• Frecuencia.
• Intencionalidad.
• Planificación.
• Antecedentes de conducta suicida.
• Acceso a medios.
• Factores precipitantes.
• Factores protectores.

Una escala puede alertar sobre un problema, pero la seguridad clínica requiere una exploración específica.

La puntuación debe interpretarse con la versión utilizada

Otro problema frecuente es hablar de «Hamilton» como si existiera una única versión universal.

En realidad existen diferentes versiones de la HAM-D y diferentes formas de aplicación desarrolladas a lo largo del tiempo.

Por ello, cuando se revisa un informe antiguo resulta conveniente conocer:

• Qué escala se utilizó.
• Qué versión.
• Cuántos ítems incluía.
• Cómo se administró.
• En qué fecha.
• Con qué finalidad.

¿Tiene sentido aplicar Hamilton en una única ocasión?

Puede tenerlo si existe una pregunta clínica concreta sobre gravedad sintomática.

Pero una de sus mayores utilidades aparece cuando existen evaluaciones comparables a lo largo del tiempo.

Una sola puntuación informa principalmente del estado evaluado en ese momento.

La psiquiatría forense necesita además conocer:

• Cómo estaba la persona meses antes.
• Cómo respondió al tratamiento.
• Si hubo recaídas.
• Qué síntomas persisten.
• Cómo funciona entre episodios.

Por eso debe integrarse con la evolución longitudinal .

Hamilton y documentación histórica

Una escala administrada años atrás puede resultar muy útil en un expediente actual.

No porque describa automáticamente el presente, sino porque proporciona una referencia contemporánea al momento en que se realizó.

Puede permitir conocer:

• La intensidad de síntomas en aquella fecha.
• La respuesta a un tratamiento.
• La situación durante una recaída.
• La evolución posterior.

En este sentido, una escala antigua puede convertirse en una pieza valiosa dentro de la reconstrucción longitudinal.

Hamilton y triangulación de fuentes

Supongamos que una escala muestra depresión de intensidad importante.

El perito debería comprobar también:

Este procedimiento forma parte de la triangulación de fuentes en psiquiatría forense .

Qué ocurre si la escala y la impresión clínica no coinciden

Una discrepancia debe estudiarse.

Puede deberse a:

• Diferencias en el momento de evaluación.
• Forma de administración.
• Comorbilidad.
• Síntomas somáticos de otra causa.
• Tratamiento.
• Interpretación del evaluador.
• Variación real del cuadro.

La discrepancia no obliga necesariamente a descartar una de las fuentes. Puede revelar precisamente dónde debe profundizarse.

Las escalas no deben utilizarse para aparentar objetividad matemática

En un informe pericial puede resultar tentador presentar una cifra como si eliminara cualquier incertidumbre.

Pero la puntuación continúa dependiendo de:

• Qué síntomas se valoraron.
• Cómo fueron explorados.
• Qué versión se utilizó.
• Qué profesional realizó la puntuación.
• En qué situación clínica se encontraba la persona.

Cómo debería aparecer Hamilton en un informe pericial

Cuando la escala resulte relevante, el informe debería explicar:

1. Qué escala se utilizó. Depresión o ansiedad.
2. Qué versión. Especialmente importante en la HAM-D.
3. Por qué se administró. Qué cuestión clínica se pretendía cuantificar.
4. Qué resultado general se obtuvo. Sin limitarse a una cifra descontextualizada.
5. Qué factores pueden influir. Comorbilidad, enfermedad médica, tratamiento u otras variables.
6. Cómo se relaciona con la exploración. Convergencias y discrepancias.
7. Qué significa funcionalmente. Si existe o no repercusión sobre capacidades concretas.

Ejemplo de una conclusión demasiado simple

Una puntuación baja tampoco excluye enfermedad

También debe evitarse el error inverso.

Una persona puede obtener menor puntuación porque:

• Ha mejorado parcialmente.
• Está en una fase de remisión.
• Recibe tratamiento eficaz.
• Persisten síntomas no bien representados en la escala.
• Existen limitaciones funcionales residuales.

Una escala nunca debe utilizarse para borrar toda una historia clínica.

El problema de los síntomas residuales

En depresión y ansiedad puede existir una mejoría parcial sin recuperación completa.

Persisten en algunos pacientes:

• Problemas cognitivos.
• Fatigabilidad.
• Alteraciones del sueño.
• Anhedonia.
• Inseguridad.
• Baja tolerancia al estrés.

Estos síntomas pueden resultar especialmente importantes en una valoración laboral aunque la puntuación global haya mejorado.

¿Cuándo aporta realmente valor Hamilton en una pericia?

Puede ser útil cuando:

• Existe un diagnóstico clínico que necesita una medida estructurada de gravedad.
• Se desea estudiar evolución.
• Existen evaluaciones previas comparables.
• La intensidad sintomática es relevante para el objeto pericial.
• El resultado puede contrastarse con otras fuentes.

Aporta menos cuando:

• Se administra automáticamente sin una pregunta concreta.
• Se utiliza como sustituto del diagnóstico.
• Se pretende convertir una cifra en incapacidad.
• Se ignoran enfermedades médicas y comorbilidades.
• No se especifica qué versión se ha utilizado.

Hamilton dentro de una valoración psiquiátrica forense completa

La escala ocupa solamente una parte del proceso.

Una valoración completa puede requerir:

• Entrevista psiquiátrica forense.
• Exploración psicopatológica.
• Historia clínica.
• Documentación asistencial.
• Evolución longitudinal.
• Tratamientos y respuesta.
• Pruebas complementarias cuando procedan.
• Análisis funcional.
• Diagnóstico diferencial.

Como explicamos en Pruebas psicométricas en psiquiatría forense , ninguna prueba debe utilizarse de forma aislada.

Objetividad en la interpretación

En una pericia deben valorarse también los resultados que no apoyan la hipótesis inicialmente planteada.

Puede ocurrir que:

• La sintomatología sea menor de la esperada.
• Exista una mejoría relevante.
• Se conserven determinadas capacidades.
• La ansiedad tenga un componente médico importante.
• La depresión no explique todas las limitaciones referidas.

Estos elementos forman parte del análisis.

En el ámbito de la prueba pericial civil, esta exigencia es coherente con el deber de objetividad del artículo 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Por qué no reproducimos los ítems ni el sistema de puntuación

La finalidad de este artículo es explicar el uso clínico y forense de las escalas, no reproducir los materiales profesionales.

Por ello no se incluyen:

• Ítems completos.
• Instrucciones de corrección.
• Claves internas.
• Procedimientos destinados a condicionar artificialmente la puntuación.

Lo relevante para el lector es comprender qué puede aportar una escala y cuáles son sus límites.

El valor de las escalas de Hamilton en psiquiatría forense

Las escalas de Hamilton forman parte de la historia y de la práctica de la evaluación psiquiátrica y continúan siendo instrumentos conocidos para cuantificar síntomas.

Su utilización puede aportar valor cuando:

• Existe una indicación clínica concreta.
• La aplicación es adecuada.
• Se conoce la versión utilizada.
• El profesional comprende sus limitaciones.
• El resultado se integra con la historia.
• Se diferencia gravedad de diagnóstico.
• Se diferencia gravedad de funcionamiento.

La investigación psicométrica ha demostrado también que estas escalas no son perfectas y que deben utilizarse con criterio.

Preguntas frecuentes

Este contenido tiene finalidad divulgativa y no reproduce los ítems completos, sistemas de corrección ni materiales profesionales de las escalas de Hamilton. Las puntuaciones deben interpretarse por profesionales cualificados y dentro del conjunto de una evaluación psiquiátrica individualizada.