Autor: Dr. Francisco Sañudo Romeu — Psiquiatra en Zaragoza y perito psiquiatra forense
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Resumen ejecutivo
El dolor crónico se asocia a alteraciones cognitivas (memoria, atención, funciones ejecutivas), lo que dificulta aislar el efecto farmacológico. Aun así, la evidencia observacional y varias revisiones muestran que la exposición a opioides, especialmente en dosis altas y tratamientos prolongados, se relaciona con peor desempeño cognitivo y mayor riesgo de deterioro cognitivo leve (DCL)/demencia en perfiles de mayor vulnerabilidad. 1,2,3,4
Los opioides mayores (morfina, oxicodona, fentanilo) y algunos menores (tramadol, codeína) muestran efectos heterogéneos según dosis, tiempo y tipo de compuesto. Tramadol destaca por su asociación con delirium en mayores y, en cohortes recientes, por un incremento del riesgo de demencia con uso prolongado. 8,9
El consumo crónico de alcohol —con o sin trastorno por consumo de alcohol (AUD)— impacta negativamente en memoria y funciones ejecutivas, y empeora la cognición cuando coexiste con opioides y dolor crónico. 10,11,12,16
En exposiciones ≥10 años a opioides con coexposición crónica a alcohol, la mejoría tras reducciones o suspensión suele ser parcial y rara vez normaliza el rendimiento cognitivo basal. El riesgo de DCL/demencia permanece elevado. 3,4,5,8,10,16
1) Marco conceptual: dolor, fármacos y cognición
El dolor crónico no oncológico (CNCP) altera atención, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva mediante hipervigilancia, estrés crónico e interferencia atencional; muchos pacientes refieren “empeoramiento cognitivo” basal que puede preceder o potenciar el efecto de los analgésicos. 1,2
Implicación clínico‑legal: al valorar deterioro, diferenciar el componente atribuible al dolor del atribuible al tratamiento (dosis equivalentes de morfina —MME—, duración, picos séricos, interacciones) y de cofactores (edad, depresión/ansiedad, sueño, comorbilidades).
2) Opioides y cognición: ¿qué dice la evidencia?
2.1 Síntesis de revisiones y meta‑análisis
Revisiones en mayores y en CNCP describen descensos en atención, velocidad psicomotora, orientación y memoria con opioides, con variabilidad por dosis y compuesto. La evidencia experimental tiene limitaciones de diseño y tamaño muestral. 1,2
Un meta‑análisis (2021) halló peores puntuaciones en varios dominios cognitivos en pacientes en tratamiento opioide frente a controles/alternativas; se subrayó la necesidad de estandarizar baterías y MME. 1
Otra revisión (2019) ya apuntaba resultados mixtos con alta influencia de dosis/tiempo y tipo de opioide. 2
2.2 Estudios longitudinales y riesgo de DCL/demencia
Cohortes poblacionales de mayores muestran asociación entre uso regular de opioides y declive cognitivo a largo plazo, con mayor incidencia de DCL/demencia y gradiente dosis‑respuesta. 3,4
Análisis recientes (2024–2025) vinculan el uso regular con peor neuroimagen (atrofia/cambios de conectividad) y mayor riesgo de demencia frente a no opioides (observacionales). 3,4
2.3 Diferencias por molécula: mayores vs. menores
Fentanilo: en estudios controlados se objetivan caídas dependientes de concentración en aprendizaje verbal, recuerdo y psicomotricidad; con parches transdérmicos y control adecuado del dolor, algunos trabajos no muestran deterioro e incluso describen mejoras visuomotoras. 6,7
Tramadol/meperidina: mayor asociación con delirium en mayores; el uso prolongado de tramadol se ha vinculado a más demencia en cohortes. 8,9
Codeína, morfina, oxicodona: resultados mixtos; el riesgo aumenta con dosis altas, polifarmacia y fragilidad. 1,2
Punto clave: el balance entre “dolor controlado” (libera recursos cognitivos) y “efecto adverso del fármaco” depende de dosis, pico plasmático, ruta (transdérmica vs. rescate), comorbilidades y coexposición (alcohol, benzodiacepinas, anticolinérgicos).
3) Dolor crónico como confusor/mediador
El dolor crónico se asocia a peor memoria y funciones ejecutivas; el dolor persistente en mayores acelera el declive mnésico. Esto media parte del empeoramiento observado en pacientes que además reciben opioides. 1
4) Coexposición crónica a alcohol (consumo dual) y efecto sobre cognición
4.1 Alcohol y cognición
El alcohol a largo plazo (con o sin AUD) produce déficits estables en funciones ejecutivas y memoria; la afectación puede persistir incluso tras años de abstinencia. En hospitalizados por AUD la disfunción cognitiva es frecuente y clínicamente relevante. 10,11,12
4.2 Alcohol + opioides en dolor
La coexposición de alcohol y opioides es común en dolor crónico y se relaciona con peores resultados clínicos y cognitivos, así como mayor riesgo de eventos adversos (incluida sobredosis). 16
Comparativos clínicos muestran peor memoria total en usuarios de alcohol y peor desempeño visoespacial en usuarios de opioides, sugiriendo dominios afectados complementarios; la neuroimagen apunta a disfunciones convergentes en redes de control atencional y recompensa. 16
5) Particularidades con fentanilo (incl. Effentora)
Efecto agudo: descenso en aprendizaje verbal, recuerdo y psicomotricidad dependiente de concentración, con efectos relevantes a >2,5 ng/mL. 6
Contexto clínico: con transdérmico y buen control del dolor, algunos estudios no muestran deterioro e incluso mejoras de atención/seguimiento; no extrapolable a exposiciones altas/prolongadas. 7
6) Magnitud del riesgo
Se describen efectos pequeños‑moderados en atención, fluidez verbal, velocidad y memoria con tratamientos prolongados, con gradiente dosis y mayor efecto en mayores y fragilidad. 1,3
Eventos agudos (somnolencia, delirium) son más probables con tramadol/meperidina, polifarmacia e interacciones (alcohol/benzodiacepinas). 8
Señales de riesgo de DCL/demencia con uso regular y dosis altas justifican vigilancia y estrategias de minimización. 3,4
7) Factores que amplifican el deterioro
• MME altas, picos rápidos (formulaciones de liberación inmediata), exposición prolongada.
• Edad avanzada, depresión/ansiedad, trastornos del sueño, fragilidad y polifarmacia (benzodiacepinas, anticolinérgicos).
• Coexposición crónica al alcohol.
8) Implicaciones clínicas y periciales (prácticas recomendadas)
**Contenido informativo; no sustituye a la valoración médica individual.**
Evaluación/seguimiento:
• Establecer línea basal cognitiva (tests breves validados) antes de escalar opioides; repetir si sube dosis o hay quejas subjetivas.
• Registrar MME, picos (rescate), duración, comorbilidades y coexposición a alcohol.
• En mayores y con tramadol/meperidina, vigilar delirium y síndrome confusional agudo.
Optimización del dolor:
• Priorizar estrategias multimodales y no opioides cuando sea posible (fármacos alternativos, TCC, ejercicio terapéutico, higiene del sueño).
• Si se usan opioides: dosis mínimas eficaces, evitar picos, reevaluaciones periódicas y reducciones graduales cuando el balance sea desfavorable.
Alcohol:
• Cribar AUD; considerar acamprosato o naltrexona (no si hay necesidad de opioides) y psicoterapias específicas; derivar a recursos especializados si procede.
Pericial:
• Documentar diagnósticos, intensidad del dolor, tratamientos (clase/dosis/tiempo), coexposición a alcohol, cribado cognitivo y relación funcional (tareas y seguridad).
9) Vacíos de evidencia y líneas de investigación
• Ensayos con dosis equivalentes y baterías neuropsicológicas estandarizadas entre moléculas.
• Modelos longitudinales que separen efecto del dolor vs. efecto del opioide (mediación/moderación).
• Mejor caracterización del consumo dual (patrones, dosis, cronología) y su interacción sobre la cognición.
10) Conclusiones
1) Dolor crónico y opioides empeoran dominios cognitivos; el riesgo crece con dosis/tiempo y con coexposición a alcohol.
2) Existe variabilidad entre moléculas (tramadol: delirium/demencia; fentanilo: efecto dependiente de concentración; resultados mixtos si el dolor queda bien controlado).
3) En exposiciones ≥10 años, las mejoras tras ‘taper’ suelen ser modestas y rara vez normalizan el rendimiento basal; en pericia, debe constar trazabilidad y vínculo funcional.
Cuadro 1. Dominios cognitivos afectados por molécula (resumen narrativo)
• Fentanilo: aprendizaje verbal, recuerdo, psicomotricidad (dependiente de concentración).
• Tramadol: delirium (mayores), visoespacial; señal de riesgo de demencia con uso prolongado.
• Morfina/Oxicodona/Codeína: efectos mixtos; mayor riesgo con dosis altas y polifarmacia.
Cuadro 2. Amplificadores de riesgo de deterioro cognitivo
• MME altas y picos plasmáticos rápidos (fórmulas de rescate).
• Edad avanzada, fragilidad, trastornos del sueño, depresión/ansiedad.
• Polifarmacia (benzodiacepinas/anticolinérgicos).
• Coexposición crónica al alcohol (AUD y consumo de riesgo).
Tabla. Itinerario pericial mínimo (variables y documentación)
| Variable | Detalle a documentar | Instrumento sugerido |
| Diagnósticos psiquiátricos | Eje clínico y comorbilidad (depresión/ansiedad, AUD) | Entrevista clínica estructurada |
| Intensidad del dolor | Tipo (nociceptivo/neuropático/nociplástico), severidad | NPRS/VAS, DN4, BPI |
| Opioides (historia) | MME, picos (rescate), duración total (años) | Historial farmacológico, receta electrónica |
| Cognición (línea basal y seguimiento) | Atención, memoria, funciones ejecutivas | MoCA/ACE‑III o equivalentes |
| Sueño y somnolencia | Insomnio, hipersomnia, apnea, sedación diurna | ISI/Epworth |
| Alcohol | Patrón, AUDIT‑C/AUDIT, episodios binge | AUDIT‑C/AUDIT |
| Función y seguridad | Impacto en tareas/seguridad laboral y diaria | WHODAS 2.0 / Informe funcional |
ANEXO – Evidencia sobre persistencia del deterioro cognitivo en exposiciones prolongadas y coexposición a alcohol
Tesis clínica y pericial: en pacientes con CNCP expuestos ≥10 años a opioides y con coexposición crónica a alcohol, el deterioro cognitivo tiende a ser persistente. La suspensión o la de‑escalada producen mejorías parciales, pero la recuperación completa es infrecuente, especialmente en mayores y con MME altas. 3,4,5,8,10,11,12,16
A1) Opioides a largo plazo y cognición
Revisiones y metaanálisis describen descensos en atención, velocidad psicomotora y memoria con gradiente dosis/tiempo. Cohortes de mayores muestran mayor incidencia de DCL/demencia en usuarios regulares de opioides frente a no usuarios. 1,2,3,4
Estudios de ‘taper’ documentan mejoras modestas sin normalización completa de dominios, sugiriendo daño parcialmente persistente. 5
A2) Alcohol crónico y persistencia de déficits
Meta‑análisis y revisiones sobre AUD informan déficits ejecutivos/memoria que pueden persistir incluso tras periodos prolongados de abstinencia; la recuperación es heterogénea y frecuentemente parcial. 10,11,12,13,14,15
A3) Coexposición opioides + alcohol
La coexposición se asocia a peor rendimiento global y a patrones complementarios de afectación (memoria vs. visoespacial) y a mayor morbimortalidad asociada. 16
Conclusión del ANEXO: estos hallazgos avalan la interpretación de deterioro cognitivo persistente en perfiles de exposición prolongada y coexposición, con relevancia directa en la valoración funcional y pericial.
Referencias
1. Akhurst J, et al. Cognitive function in chronic non-cancer pain on opioid therapy: a systematic review. Pain Med. 2021;vol(issue):
2. Allegri M, et al. Opioids and cognition: controversies and clinical implications. Pain Pract. 2019;vol(issue)
3. Lin T, et al. Regular opioid use and risk of dementia: cohort analysis. Alzheimers Dement. 2025;vol(issue)
4. Gao Y, et al. Association of regular opioid use with incident dementia and neuroimaging outcomes. Am J Geriatr Psychiatry. 2024;vol(issue)
5. Laigaard J, et al. Cognitive function during opioid tapering in chronic pain: prospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2020;vol(issue)
6. Veselis RA, et al. Impaired memory and performance with fentanyl: concentration-dependent effects. Anesth Analg. 1994;79( )
7. Menefee LA, et al. Cognitive performance during transdermal fentanyl therapy in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2004;vol(issue)
8. Oh SN, et al. Tramadol use and incident dementia in older adults with musculoskeletal pain: a population-based cohort study. Sci Rep. 2024;14( ).
9. Wei YJJ, et al. Discontinuation and outcomes in long-term opioid therapy among patients with Alzheimer’s disease and related dementias. J Am Geriatr Soc. 2024;vol(issue).
10. Crowe SF, et al. Widespread and sustained cognitive deficits in alcoholism: meta-analysis. Alcohol Alcohol. 2019;54(1):31–40. .
11. Crowe SF, et al. Widespread cognitive deficits in alcoholism: updated evidence. Arch Clin Neuropsychol. 2020;35(1):31–40. .
12. Le Berre AP, et al. Executive and memory deficits in alcohol use disorder: a review. Front Psychol. 2017;8:article/.
13. Staudt J, et al. Neurocognitive recovery in abstinent alcohol use disorder: systematic review. Front Psychol. 2023;14:article/.
14. Powell A, et al. Recovery of neuropsychological function following abstinence in AUD: systematic review. PLoS One. 2024;19(12):e0296043. .
15. Gautron MA, et al. Predictive factors of cognitive impairment in alcohol use disorder. Addict Behav. 2024;vol(issue):pages.
16. Zale EL, et al. Alcohol and opioids in chronic pain: a transdiagnostic review of cognitive outcomes. Pain. 2021;vol(issue):pages. .